Wetenschap voor Patiënten: afl.70. Neuro-inflammatie en ME/cvs (Dr. Lucinda Bateman) + transcript + chatsessie

  • Laatste bijwerking op 01/12/2015

Bron:

ME/cvs Vereniging

| 4739 x gelezen

Dinsdag 6 oktober is de zeventigste uitzending van Wetenschap voor Patiënten op initiatief van de ME/cvs Vereniging met Dr. Lucinda Bateman te bekijken met als thema:

Neuro-inflammatie en ME/cvs

In dit college (6:33) vertelt Dr. Lucinda Bateman over neuro-inflammatie en ME/cvs.

0.24 Zijn er bij ME/cvs neuroinflammaties aangetoond?

1.18 Welk deel van het zenuwstelsel is meestal aangetast?

2.00 Zijn neuroinflammaties oorzaak of gevolg van andere symptomen bij ME/cvs?

3.13 Zijn neuroinflammaties bij ME/cvs behandelbaar?

4.04 Welk effect sorteren antivirale middelen?

70. Neuroinflammation and ME/cfs / Neuroinflammatie en ME/cvs – dr. Lucinda Bateman

https://www.youtube.com/watch?v=la3HQtoJWzE  

Disclaimer: Deze video bevat geen diagnostische of therapeutische informatie over uw eigen medische situatie. Dit kan nooit ter vervanging dienen van een persoonlijk consult. De eventueel door de spreker genoemde medicijnen noemt hij op eigen verantwoordelijkheid. Leg vragen, klachten of symptomen tijdig voor aan uw behandelend arts. (Lees meer op http://www.wetenschapvoorpatienten.com)

Abonneer je op het kanaal Wetenschap voor Patiënten van de ME/cvs Vereniging om de nieuwste colleges te ontvangen of zie de uitzendplanning op de website van de ME/cvs Vereniging. 

Hou de uitzendplanning (cf. supra of zie onze kalender) in de gaten wanneer er chatmogelijkheid is om vragen te stellen. Vragen kunnen worden gemaild naar wvp@me-cvsvereniging.nl of twitter naar @MEcvsVereniging.

Transcript College 70: Neuro-inflammatie en ME/cvs

Webcollege van Dr. Lucinda Bateman, uitgezonden op 6 oktober 2015

Zijn er bij ME/cvs neuro-inflammaties aangetoond?

Neuro-inflammatie is een interessante kwestie omdat er een conflict is tussen de Amerikaanse criteria voor CVS en andere criteria die ME gebruiken, vanwege de term ‘encefalomyelitis’. Want technisch betekent ‘itis’ inflammatie en we hadden eerder geen echt sterk bewijs voor neuro-inflammatie. Maar in het laatste jaar of twee zijn er veelbelovende onderzoeken gepubliceerd waarin met PET- en MRI-scans de neuro-inflammatie is aangetoond. Kleine, maar kwalitatief hoogwaardige onderzoeken, die nog herhaald moeten worden. Maar ik denk dat ze bewijs leveren dat er sprake is van neuro-inflammatie bij ME/cvs.

Welk deel van het zenuwstelsel is meestal aangetast?

Weten welk deel van het zenuwstelsel is aangetast, is een uitdaging bij gebrek aan objectieve markers. Maar het onderzoek dat neuro-inflammatie aantoont, wijst op een wittestofziekte als de plek van neur-oinflammatie. We weten wel dat bij onze patiënten het perifere zenuwstelsel betrokken kan zijn, aan de hand van auto-antilichamen. De wisselwerking tussen het perifere- en het centrale zenuwstelsel zorgt voor een moeilijk te ontwarren cyclus.

Zijn neuro-inflammaties oorzaak of gevolg van andere symptomen bij ME/cvs?

Er achter zien te komen of neuro-inflammatie de oorzaak of het gevolg is van ME/cvs wordt een uitdaging. Ik weet niet zeker of we dat op dit moment begrijpen. We denken dat erfelijke aanleg, infectieuze of virale triggers, fysieke verwondingen, blootstellingen en andere factoren tot neuro-inflammatie kunnen leiden. Dus het ontstaat waarschijnlijk niet vanuit het niets. Zoals ik eerder gezegd heb, is het ook mogelijk dat het perifere zenuwstelsel ontregeld wordt, zoals bij polyneuropathie van de dunne vezels. Als die beschadigde perifere huidzenuwen abnormale signalen naar de hersenen sturen kan dat een reeks reacties in de hersenen veroorzaken die iets verandert. Er zijn dus heel veel vragen te beantwoorden over de wisselwerking tussen het perifere- en het centrale zenuwstelsel, samen met de auto-immuniteit in de zenuwuiteinden en de neuro-immune mechanismen in de hersenen.

Zijn neuro-inflammaties bij ME/cvs behandelbaar?

We hebben eigenlijk geen behandelingen voor neuro-inflammatie bij ME/cvs op dit moment. Met name geen behandelingen die bewezen of getest zijn. We kunnen wellicht medicijnen ontlenen aan andere ziektes met neuro-immune mechanismen, maar dat valt nog te bezien. Er is een interessante behandeling waarover enkele gepubliceerde onderzoeken zijn en dat is het gebruik van naltrexone of zeer lage doses naltrexone, die glia-cel inflammatie zo zou kunnen moduleren dat ten minste een deel van de neuro-inflammatie behandeld wordt. Misschien het deel dat meer gerelateerd is aan verheviging van pijn.

Welk effect sorteren antivirale middelen?

Er is enige interesse voor het gebruik van antivirale middelen bij ME/cvs. Het verband met neuro-inflammatie is niet direct duidelijk. Als er een aanhoudende of gereactiveerde virusinfectie van de herpesfamilie is, kan het gebruik van antivirale middelen heel effectief zijn om dat te voorkomen of om de activiteit te verminderen van het virus dat misschien keer op keer neuro-inflammatie uitlokt. Maar er zijn veel patiënten met ME/cvs die niet reageren op antivirale middelen. En de respons op antivirale middelen is in veel gevallen uiterst langzaam en veel patiënten vallen terug wanneer de antivirale medicatie stopt. Dus hoewel het ons interesseert te begrijpen waarom het werkt en we elke behandeling graag gebruiken die nuttig is voor de mensen, heeft het op dit punt een beperkt voordeel. En veel antivirale middelen zijn heel duur en brengen wat toxiciteit met zich mee.

Ik denk dat het belangrijk is dat we begrijpen wat we behandelen en die klinische proeven doen die aantonen in welke situatie antivirale middelen de belangrijkste rol kunnen spelen. Medicijnen als immuunmodulatoren zoals rituximab, werken op een andere manier direct in op immuuncellen die of zelf een rol spelen of antilichamen produceren, auto-antilichamen die wellicht een rol spelen. Als patiënten beter worden met een immuunmodulator maar niet met een antiviraal middel, hoe plaatsen we dan het idee dat een chronisch geactiveerde virusinfectie de ziekte activeert. Dit zijn hele belangrijke vragen. Het kan iets te maken hebben met het stadium van de ziekte. Dat het vroege stadium van de ziekte echt anders is dan het middelste en het late stadium van de ziekte.

Bron: © ME/cvs Vereniging, www.me-cvsvereniging.nl 

Wetenschap voor Patiënten

Chat: Vraag en antwoord

Op vrijdag 9 oktober 2015 konden er via ons chatkanaal vragen aan dr. Lucinda Bateman worden gesteld. De vragen en antwoorden vindt u hieronder.

V: Ik zou graag willen weten hoe u denkt over gezwollen klieren in de nek. Duiden ze op een ontsteking in de hersenen, zoals sommige onderzoeken suggereren?

A: De Fukuda-criteria hebben het over ‘gevoelige knopen’ in plaats van gezwollen [vergrote] knopen/klieren. Het is mijn ervaring, en die wordt ondersteund door gegevens, dat de meeste patiënten geen vergrote knopen hebben en gevoelige knopen zijn er alleen met tussenpozen, misschien gedurende een opvlamming. Ik denk niet dat ze direct verband houden met hersen- inflammatie. De herseninflammatie waarvan we verwachten dat die er is, valt veel moeilijker objectief te bewijzen.

V: Dus gevoelige klieren worden niet veroorzaakt door een ontsteking?

A: Gevoelige klieren worden veroorzaakt door een ontsteking, maar niet door een hersenontsteking.

V: Welke onderzoeken kan mijn huisarts doen om de diagnose ME te bevestigen?

A: De beste ‘test’ voor ME is een professioneel lichamelijk onderzoek om tekenen van de ziekte aan te tonen: gevoelige klieren, het ziek overkomen, neurologische kenmerken van onbalans, de bloeddruk en onregelmatigheden in de hartslag, voornamelijk bij de orthostatische metingen (staand). Er zijn geen labtesten op dit moment.

V: Over diagnostische tools: welke bloedtesten kunnen gedaan worden en hoe betrouwbaar zijn ze? Hoe zit het met NK-cellen, B-cellen en T-cellen enz.?

A: Als onderdeel van het IOM-rapport hebben we de immuunliteratuur bestudeerd. De enige sterke onderzoeken hadden betrekking op NK-cellen. Zelfs de NK-cel literatuur ondervindt problemen doordat onderzoeken te weinig worden herhaald. Laboratoria gebruiken een aantal verschillende testen en er is geen consensus over. Er zijn zowel veel negatieve als positieve onderzoeken. Er zijn op dit moment verschillende onderzoeken gaande in de VS om de rol van NK-cellen in ME/cvs te in kaart te krijgen.

V: Wat is de rol van oxidanten, zoals reactieve soorten zuurstof (Reactive Oxygen Species, ROS) in het neuro-inflammatie aspect van ME/cvs?

A: De oorzaak van neuro-inflammatie is niet erg goed bekend, maar is zeker complex. Er zullen microglia-cellen bij betrokken zijn en het vrijkomen van cytokinen en andere chemicaliën. Uit andere immuuncellen van het perifere stelsel, lymfocyten etc., komen andere chemicaliën vrij die cellen beschadigen. Ik heb geen gedetailleerde specifieke kennis over oxidanten.

V: Moeten ME/cvs-patiënten extra anti-oxidanten zoals flavonoïden innemen om de ontstekingsniveaus te verlagen?

A: Dat lijkt zinvol, maar ik ken geen bewijzen dat het uiteindelijk effect sorteert in de hersenen.

V: Anti-oxidanten hoeven geen invloed uit te oefenen op de hersenen, maar de vraag was eigenlijk of ze een invloed kunnen uitoefenen op de inflammatie, als die er is.

A: Ik weet het niet zeker. Inflammatie is een breed onderwerp waarbij veel cellen, chemicaliën en interacties betrokken zijn in verschillende plaatsen in het lichaam. Anti-oxidanten kunnen bij sommige een rol spelen.

V: Dus u schrijft ze niet voor en u gebruikt ze niet in uw klinische praktijk?

A: Ik schrijf ze niet voor, maar veel ervan zijn kant en klaar verkrijgbaar in voedings- en supplementenwinkels.

V: Er wordt geen onderzoek naar gedaan voor zover u weet? Omdat bijna alle patiënten er voordeel van hebben. Vrije radicalen zijn toch vrij bekend bij ME/cvs, of niet ?

A: Helaas weet ik niets van onderzoek in de VS met betrekking tot anti-oxidanten specifiek voor behandeling van ME/cvs. Het is interessant om te horen. Ik zou graag meer willen leren van voorschrijvers en patiënten die er wat aan hebben. Ik zie het niet veel gebeuren hier. Artsen in de VS hebben geen opleiding of ervaring met non-farmaceutische medicijnen/supplementen. Er zijn veel anderen die ze wel geven, zoals natuurartsen enz.

V: Zou de dubbele cardiopulmonaire inspanningstest niet verplicht moeten worden bij het diagnosticeren van de ziekte?

A: De tweedaagse cardiopulmonaire inspanningstest is een slopende test die veel patiënten ernstig kan laten terugvallen. Daarom pleit ik er niet voor als diagnostische test, behalve als er dringende noodzaak is om de diagnose te bewijzen. Ik zie de tweedaagse cardiopulmonaire inspanningstest als een onderzoekstool om de pathologie aan te tonen maar ik zou niet elke patiënt eraan blootstellen om de diagnose te bewijzen.

V: Prof. Visser (een Nederlandse cardioloog, aardig goed thuis in ME/cvs), heeft dezelfde mening. Maar in de IOM-criteria wordt het toch wel geadviseerd in een onderzoeksetting?

A: Het wordt niet geadviseerd in de IOM-criteria. Het wordt gebruikt om het PEM-concept in het rapport te ondersteunen. Als onderdeel van het CDC multi-site onderzoek voerden we cardiopulmonaire inspanningstesten uit bij ongeveer twintig van onze patiënten. Velen van hen herstelden wekenlang niet.

V: Er zouden best genoeg patiënten gevonden kunnen worden die het risico van een terugval wel willen nemen in het belang van een duidelijker beeld van ME/cvs.

A: Ja, ik ben het ermee eens dat veel patiënten geïnteresseerd zijn en bereid zijn om de cardiopulmonaire inspanningstest te ondergaan. Ik heb patiënten die de regering moeten bewijzen dat ze gehandicapt zijn. Het zou in die gevallen nuttig zijn om hun financiële steun veilig te stellen. Een cardiopulmonaire inspanningstest moet uitgevoerd worden door ervaren techneuten en geïnterpreteerd worden met kennis van de typische bevindingen in ME/cvs.

V: Is er een relatie tussen interstitiële cystitis en ME en auto-immuniteit?

A: Ja, interstitiële cystitis kan op zich voorkomen, maar is heel algemeen in patiënten met ME en in patiënten met fibromyalgie (misschien in elke aandoening met versterkte pijn in het centrale zenuwstelsel). De oorzaak is niet duidelijk. Het is niet duidelijk hoeveel van die aandoening (IC) komt door ontsteking van de blaas zelf, schade aan de perifere zenuwen in de blaas of een meer centraal proces van pijnversterking. Misschien door alle drie.

V: Kun je ME/cvs ongeveer tien jaar na interstitiële cystitis krijgen?

A: Interstitiële cystitis kan voor of na ME of FM optreden.

V: U had het over ziektestadia in ME/cvs. Kunt u dat toelichten? Wat zijn er de kenmerken van?

A: Als clinicus zie ik zeker stadia in de ziekte. Ik heb patiënten die al 15-20 jaar in mijn praktijk zitten. Helaas is er bijna geen longitudinaal onderzoek om aan te tonen wat we in de praktijk zien.

V: Niet longitudinaal, maar liet Alan [Light] de verschillende ziektestadia niet zien in genexpressie markers? En hoe maakte Mady [Hornig] er onderscheid tussen?

A: Hoewel ME wordt gedefinieerd door een plotseling dramatisch begin, geloof ik (als clinicus) dat er waarschijnlijk eerdere waarschuwingssignalen en ziektestadia zijn die nooit gediagnosticeerd zijn. We zouden dat moeten onderzoeken. Ik heb ook patiënten die veel minder ziek zijn gedurende vele jaren en daarna lijken te verslechteren door verschillende oorzaken. Ik heb ook ernstig zieke patiënten die verbeterd zijn naar een meer functionele conditie. De genexpressie markers zijn ontleed uit een schijfje tijd. Ze vormen een dwarsdoorsnede. We weten niet of ze ziektestadia vertegenwoordigen, of subsets van de ziekte of verschillende ziekten.

V: Bedoelt u tijdens de jeugd? Bijna alle patiënten hadden signalen van een aanleg.

A: Het cytokine-onderzoek (Mady) vergeleek eenvoudig de cytokine-data van de <3 jaar en >3 jaar patiënten. Dat was dezelfde dataset die werd gebruikt om XMRV te weerleggen, dus hij was speciaal ontwikkeld om patiënten in te sluiten met een vroeg begin van de ziekte. De cytokine-data van vroege en latere stadia zijn maar een klein signaal. Er is veel meer uitgebreide verkenning nodig met extra markers. Dezelfde groep maakt zich op voor een microbioom-onderzoek. We hopen daar een aanzienlijk aantal patiënten in een vroegtijdig ziektestadium bij te kunnen betrekken. Het is uitdagend omdat deze patiënten vaak gedurende vele jaren geen specialistische zorg krijgen.

V: Hoe groot is het cohort?

A: Mijn locatie schrijft 25 ME/cvs-patiënten in en 25 gezonde controles. Ik denk dat er 4-5 locaties zijn, maar ik weet niet zeker hoeveel inschrijvingen men in totaal wil hebben.

V: Mijn ME werd veel erger na een infectie. Zijn er dingen die je kunt doen om stabiel te blijven als je een infectie hebt?

A: Een ME-terugval of verslechtering kan plaatsvinden na bijna elke ernstige bron van stress: trauma, pijn, infectie, slaaptekort, emotionele spanning, enz. Ik adviseer mijn patiënten die een infectie krijgen om rustiger aan te doen, zich ondersteunend te laten behandelen en een overvloed aan tijd te nemen voor herstel. Als er een beschikbare behandeling is voor de infectie, begin er dan vroeg mee. Gordelroos bijvoorbeeld zou rigoureus behandeld moeten worden.

V: Ik heb al die dingen gedaan, dus ik gok dat het onvoorspelbaar is omdat ik na sommige andere infecties stabiel bleef?

A: Ik vermoed dat sommige infecties meer kans hebben op het veroorzaken van problemen met een ME-terugval dan andere.

V: Bent u bekend met glutathion?

A: Ik ben op de hoogte van het gebruik van glutathion, maar ik schrijf het zelf niet voor dus ik heb niet veel klinische ervaring om het te bespreken.

V: In uw eerste webinar zegt u: we hebben criteria nodig die heel gevoelig zijn. Maar een van de sterkste kritieken op de IOM-criteria is dat ze geen psychiatrische stoornissen uitsluiten. Is dat gevaar voorzien bij het formuleren van de IOM-criteria?

A: Er zijn wat misvattingen over wat in de IOM-criteria ‘uitsluitingen’ betekenen. Het IOM-rapport moedigt artsen aan om krachtig en voortdurend te evalueren om alle andere ziekten, inclusief psychiatrische stoornissen, te ontdekken en te behandelen. We besloten alleen om niet een lijst met uitsluitingen op te nemen in de diagnostische criteria. Dat is nog een andere misvatting. Het IOM-rapport stelt geen casusdefinitie voor en ook geen casusdefinitie voor research. Het stelt diagnostische criteria voor. Dat zijn hoofdkenmerken van de ziekte, die artsen zouden moeten kunnen herkennen bij hun patiënten om een diagnose te kunnen stellen en de patiënt te kunnen behandelen. De bedoeling is dat het klinisch gebruikt wordt. De klinische praktijk leert dat het uitzonderlijk is dat een patiënt maar aan één ziekte blijkt te lijden. Veel ME/cvs-patiënten lijden aan een aantal bijkomende aandoeningen die bijdragen aan de symptomen en handicaps. Het doel van de diagnostische criteria van het rapport is om artsen te stimuleren om de diagnose ME/cvs te stellen als er sprake is van ME, zelfs als er ook sprake is van andere aandoeningen.

V: ME/cvs kent veel bijkomende ziekten. Vindt u over het algemeen meer dan één comorbiditeit? En als je de comorbiditeiten ‘afpelt’, blijft er dan nog iets over?

A: Precies. In feite is dit hoe ik de diagnose stel. Ik ‘pel af’ of beoordeel en behandel alle bijkomende aandoeningen en als er dan nog iets verschrikkelijks overblijft, is het meestal ME/cvs. Ik denk dat het makkelijk is om het verschil te bepalen tussen een psychische diagnose en ME/cvs.

V: En kunt u dat verschrikkelijks uitbeelden? Is dat hetzelfde in zulke gevallen?

A: Aan het verschrikkelijke dat overblijft zie je minstens: ernstig verminderd functioneren, PEM, verstoorde en niet-verkwikkende slaap, cognitieve schades en orthostatische intolerantie (de IOM-kerncriteria) met daarnaast de kans op veel andere symptomen.

V: Nu zegt u dat het makkelijk is om het verschil uit te maken tussen een psychische diagnose en ME/cvs. Maar dat is nou juist de kern van de stigmatisatie. Dus hoe krijgen we anderen zover om dat duidelijke verschil te zien?

A: Iedereen die serieus en grondig patiënten beoordeelt, kan dat verschil merken. De artsen in de VS die het verschil het beste kennen, zijn psychologen!

V: Ze kunnen zich in die zin uitlaten dat een ME/cvs-patiënt een andere ziekte heeft, maar in het algemeen doen ze dat toch niet? Tenminste, in Europa doen ze dat niet.

A: Jawel, psychiaters zijn het best in staat om vast te stellen dat bij onderzoek hun patiënt méér blijkt te hebben dan een psychisch probleem.

V: Ik denk dat bijna de hele Amerikaanse ME-community het daar niet mee eens is.

A: Ik denk dat de niet-psychische aanbieders de meeste fouten maken. Ze zeggen te snel met dat het een psychisch probleem is. Het is natuurlijk niet altijd waar, ik generaliseer.

V: Dat is tenminste de dagelijkse praktijk

A: Het maakt eigenlijk niet uit als een psycholoog voelt dat er veel meer aan de hand is, omdat hij patiënten toch naar geen enkele arts kan doorverwijzen voor verdere bepalingen. Het is het gebrek aan artsen dat het probleem creëert. De patiënten worden van specialist naar specialist gestuurd totdat ze er ook echt een beetje gek van worden! Gek = gefrustreerd, angstig, depressief, vernederd, enz.

V: Wat is een polyneuropathie?

A: Polyneuropathie is een term die betekent dat veel verschillende zenuwen beschadigd zijn. In tegenstelling tot bij perifere neuropathie (beschadiging aan de uiteinden) of mononeuropathie (een enkele zenuw).

V: Hoe wordt het veroorzaakt als het viraal is? En hoe als het auto-immuun is maar niet viraal?

A: Er zijn een aantal oorzaken. Een virus kan de zenuw beschadigen, bijvoorbeeld bij gordelroos. Het is ook mogelijk dat een aantal factoren een auto-immuunreactie veroorzaakt die de zenuw beschadigt. Dat kan voorafgegaan worden door een virus, een concrete verwonding, een bacteriële infectie, chemische schade enz. Elk van deze factoren kan de zenuw rechtstreeks beschadigen, of indirect door het veroorzaken van de auto-immuunreactie.

V: Als er één symptoom of comorbiditeit bij ME/cvs is behandeld, is er dan niet het gevaar dat andere ernstige worden? Bij ernstige ME/cvs lijkt er een soort van ‘ziekte – symptoom- balans’ te ontstaan.

A: Als een symptoom of comorbiditeit effectief behandeld is, zou het moeten helpen. Er is altijd een kans dat de behandeling meer problemen veroorzaakt. Een voorbeeld is slaapmedicatie die sederend werkt of verwarring veroorzaakt. Het vergt vaardigheid en ervaring om complexe ziekten te behandelen. En misschien wat geluk. Ik beschouw de inbreng van patiënten ook als erg belangrijk.

V: Persistente virale infecties terwijl het virus zelf weg is, lijken behoorlijk algemeen te zijn bij ME/cvs. Helpt behandeling met antivirale middelen in zulke gevallen?

A: Soms. Bijvoorbeeld bij (de hele familie) herpesvirussen. Kenmerkend daarvoor zijn latente infectie en de neiging om opnieuw infectie te veroorzaken onder stressvolle omstandigheden of veroudering. Behandeling met antivirale middelen kan in dit geval reactivatie van het virus onderdrukken. Het vergt 6-12 maanden of continue behandeling. Gelukkig hebben we antivirale middelen die tot op zekere hoogte actief werken tegen sommige herpesvirussen. EBV is een herpesvirus, maar reageert niet erg op de bestaande antivirale middelen dus kan dat moeilijker te beheersen zijn. Er zijn bijvoorbeeld geen effectieve antivirale middelen voor enterovirussen.

V: Hopelijk worden ze ontwikkeld. Volgens Byron (Hyde) zijn ze grote boosdoeners.

A: En volgens John Chia.

Bron: © ME/cvs Vereniging, www.me-cvsvereniging.nl 

De volgende aflevering met Dr. Lucinda Bateman is gepland 20 oktober en heeft als onderwerp “College 71: ME/cvs en de hersenen (Dr. Lucinda Bateman)”

Lees/Bekijk ook: 

Alle transcripten van voorgaande afleveringen zijn bij het betreffende college online te lezen of een PDF van alle colleges kunt u hieronder downloaden:

Deze transcripten werden door de © ME/cvs Vereniging beschikbaar gesteld, inclusief de vraag- en antwoordsessies indien er chatmogelijkheid was.

Geef een reactie

Zijbalk

bol.com miljoenen artikelen banner
bol.com alles voor gezondheid banner
Volg ons
Vandaag
ma
di
wo
do
vr
za
zo
m
d
w
d
v
z
z
26
27
28
29
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
1
2
3
4
5
Recente Links
© ME-gids.net 2005 – 2024 Migratie/Update website Dirk Ghijs