Op maandag 15 september vond zoals aangekondigd de zevende chatsessie binnen het programma ME Wetenschap Centraal plaats. Als laatste was Ruud Raijmakers aan de beurt, aangezien zijn vier video’s in augustus zijn gepubliceerd. De vragen waren dusdanig talrijk en de antwoorden zo uitgebreid en hoopgevend – hij nam uitgebreid de tijd en de sessie duurde ruim anderhalf uur – dat we de tekst in twee delen publiceren. Deel 2 volgt a.s. woensdag 24 september.
We geven de vragen en antwoorden weer in de volgorde waarin ze gesteld en beantwoord werden, en zijn Ruud Raijmakers heel dankbaar voor zijn betrokkenheid, tijd en heldere uitleg over een hele waaier aan aspecten van het NMCB-project ‘ME & PAIS’, waarvan hij projectleider is.
Vragen die nog niet zijn beantwoord, zullen we hem alsnog voorleggen en zijn antwoorden later publiceren.
De eerdere chatsessie met Jos Bosch vind je hier, die met Marjan Versnel hier, die met Jeroen den Dunnen hier, die met Inge Huitinga hier en die met Niels Eijkelkamp hier en hier, en die met Rob Wüst hier en hier.
Alle informatie over dit project vind je hier.
In het NTVG werd door Jos vd Meer en jou OI (orthostatische intolerantie) als controversiële maatstaf omschreven. Uit de NMCB-video’s blijkt meer erkenning. Is je mening net zoals de zijne veranderd? Zo ja, zie je dan kans het NTVG-artikel aan te passen of in te trekken?
Ik denk dat de mening van iedere wetenschapper wel verandert door de carrière heen. Ik vind het mogelijk eleganter om een nieuw artikel te schrijven dan om een oud artikel terug te trekken of aan te passen vanwege een verandering in mening.
Wat heb je gestudeerd en waar deed je je promotieonderzoek?
Ik heb geneeskunde gestudeerd en heb promotieonderzoek gedaan aan de Radboud universiteit in Nijmegen.
Hoe is je binding met ME/cvs ontstaan?
Ik ben onderzoek gaan doen naar het Q-koortsvermoeidheidssyndroom, een aandoening die op veel gebieden op ME/cvs lijkt. Hierbij heb ik ook ME/cvs patiënten benaderd en gevraagd of ze als controlegroep zouden willen dienen. Op deze manier ben ik meer over ME/cvs te weten gekomen en ben ik verder onderzoek gaan doen.
Wat vind je zo intrigerend aan biomedisch onderzoek naar ME/cvs?
Ik ben enorm geïnteresseerd in het afweersysteem, en de klachten van ME/cvs suggereren dat het afweersysteem een rol speelt in het ontstaan en onderhouden van de klachten. De puzzel is alleen behoorlijk ingewikkeld, maar dat vormt aan de andere kant een mooie uitdaging.
Hoe bepaal je je onderzoekscohort? Is 50 ME-patiënten geen klein cohort?
Het klopt dat 50 ME/cvs patiënten geen groot cohort is. De kracht van mijn onderzoek zit ‘m echter in de vergelijking met de verschillende PAIS (waarvan er ook steeds 50 worden geïncludeerd). Als je deze met elkaar vergelijkt en vervolgens de metingen doet die ik van plan ben, dan is 50 per groep een heel mooi aantal.
Wat heb je gevonden in je onderzoek naar neuro-inflammatie bij CVS en QVS?
Wij vonden bij ME/cvs- en QVS patiënten minder kenmerken van neuroinflammatie dan bij de controlegroepen. Dit was niet wat we verwachtten, maar het kan ook duiden op een uitputting van de afweercellen in het brein. Een andere mogelijkheid is dat de tracer die we toentertijd gebruikten te veel achtergrondruis meenam. Ik geloof nog steeds in de theorie, maar denk dat we het op een andere manier moeten onderzoeken, bijvoorbeeld met beter traceren van andere eiwitten.
Volgens jou kan een virus via de nervus vagus het brein laten ontsteken. Zou dat ook via de lymfen kunnen, waarvan pas sinds 10 jaar bekend is dat ze doorlopen tot in de hersenen?
Dat is een goede vraag! Het lymfesysteem staat er om bekend dat het ontsteking van A naar B kan brengen en daarmee dus ook tot aan de hersenen. Er zijn meerdere manieren waarop ontsteking vanuit perifeer naar centraal kan gaan, en we moeten het lymfesysteem hier zeker niet bij vergeten!
“In de hersenen hebben ontstekingscellen vaak een langere levensduur dan in andere weefsels”. Hoe komt dat? Is dat te constateren en, nog belangrijker, valt daar wat aan te doen?
Dat klopt inderdaad. De microglia-cellen (monocyten/macrofagen van de hersenen) kunnen veel langer in leven blijven dan bijvoorbeeld monocyten en macrofagen uit andere weefsels. Dit weten we uit celbiologisch onderzoek. Dat is ook de reden waarom ik deze cellen zo interessant vind. Ik denk namelijk dat een infectie eerstelijns afweercellen dusdanig kan veranderen dat ze zich hierna anders gaan gedragen (hyperactief of uitgeput). Dit is een mooie theorie maar we moeten niet vergeten dat dit soort cellen vaak een beperkte levensduur hebben. Dit geldt dus niet voor de microgliacellen die zodoende theoretisch gezien langer een ander profiel kunnen aanhouden na een infectie.
Een andere interessante invalshoek heb ik altijd veranderingen in de progenitorcellen van het beenmerg gevonden. Als een infectie iets verandert in een voorlopercel (blauwdruk voor de afweercellen), dan zullen de afweercellen die hierna worden geproduceerd mogelijk ook een ander profiel laten zien.
Is de grootte van de choroid plexus een gevoeligere biomarker voor hersenontsteking bij ME/cvs en long covid dan conventionele MRI? Wordt dit in Nederland ook onderzocht? (Dit n.a.v. uitkomsten onderzoek Maria Diez-Cirarda en collega’s.)
Ik denk dat dit zeker een interessante invalshoek is. We hebben inmiddels behoorlijk wat conventionele MRI-onderzoeken voorbij zien komen, maar dit laat op neuroinflammatie gebied nog niet echt zien wat we willen weten. Een onderzoek naar de grootte van de choroidplexus zou een mooie proxy kunnen zijn voor ontsteking in het brein. Zelf vestig ik mijn hoop toch meer op het gericht in beeld brengen van de ontstekingscellen (en hun profiel).
In hoeverre spelen milieuverontreiniging in de vorm van zware metalen, PFAS en bestrijdingsmiddelen als Glyfosaat mogelijk een rol bij de ontregeling van het immuunstelsel bij ME/PAIS?
Dat is een goede vraag. Zoals een infectie afweercellen kan veranderen, kunnen giftige stoffen dat mogelijk ook. Als we kijken naar de geschiedenis, dan werden ME/cvs en PAIS (of varianten daarop) al beschreven voordat deze stoffen en metalen een daadwerkelijk probleem werden. Laten we in ieder geval hopen dat het geen nieuwe trigger voor ME/cvs en PAIS is (geworden).
Ik heb de video’s bekeken en het project op de ZonMW-website, maar begrijp je onderzoek eigenlijk nog niet goed. De NMCB-tekst zegt: “Binnen het NMCB, in combinatie met bestaande grote PAIS-cohorten, zullen de onderzoekers onderzoeken hoe ME/CVS en PIVS zich ontwikkelen, met name met betrekking tot ontsteking, het immuunsysteem, metabolisme en hormonen”. Dat is een enorm uitgebreid onderzoeksveld. De 4 interviews die op ME Centraal zijn verschenen, behandelen al deze onderwerpen in zijn algemeenheid.
Ik ga een poging doen het wat concreter te maken! Ons onderzoek bestaat uit twee delen:
Deel 1: We kijken naar een cohort van > 1000 mensen die Lyme hebben gehad, tijdens en na de infectie bloed hebben gedoneerd, en vervolgens enkele jaren zijn opgevolgd met allerlei vragenlijsten. Binnen deze groep kijken we met de DSQ-2 vragenlijst hoeveel mensen mogelijk aan ME/cvs criteria voldoen. Bovendien kijken we of er verschil zit in het afweerprofiel (eiwitten) en metabole profiel tussen mensen die gewoon herstellen en mensen die klachten blijven houden (PAIS).
Vaak vindt ME/cvs onderzoek plaats wanneer mensen al lange tijd ziek zijn. PAIS is een uitgelezen mogelijkheid om onderzoek te doen vanaf het begin/ontstaan van de aandoening en direct te vergelijken met een zelfde groep mensen die wel herstellen.
Deel 2: hierbij gaan we kijken naar een zeer uitgebreid profiel van ontstekingseiwitten, metabolieten, en activatiestatus van afweercellen in ME/cvs-patiënten en gaan we dit vergelijken met verschillende PAIS. Ik wil hiermee kijken hoeveel deze aandoeningen nou echt van elkaar verschillen. Het zou mij niet verbazen als de profielen behoorlijk op elkaar lijken. Ik heb dit eerder al eens gevonden toen ik ME/cvs en QVS patiënten heb onderzocht en vergeleken met gezonden controles.
Een interessant vervolg wat we hiermee gaan doen is het volgende: we gaan de ME/cvs en verschillende PAIS samen analyseren. We gaan dan niet meer kijken wie aan welke criteria voldoet maar kijken of we mensen kunnen indelen naar symptoomclusters. Denk hierbij bijvoorbeeld aan autonoom, PEM, pijn, uitputting, etc.
Vervolgens gaan we in al die eiwit- en afweerceldata kijken of we binnen deze clusters overeenkomsten vinden tussen de verschillende aandoeningen. Ik ben erg geïnteresseerd in de uitkomsten daarvan en hoop dat we hiermee mogelijk wat achtergrondruis kunnen wegfilteren wat dergelijk onderzoek binnen ME/CVS al zolang heeft bemoeilijkt.
Hopelijk is het zo ietsje duidelijker?
In 2014 werden er in een Japanse studie afwijkingen aangetoond d.m.v. PET-onderzoek. Toen jij/jullie dat onderzoek herhaalden werd er niets gevonden. Jarred Younger heeft het onderzoek ook herhaald en vond wel afwijkingen, waar denk je dat die verschillen ´m in zitten?
Erg goede vraag. Het valt mij wederom op hoe goed iedereen in de literatuur zit hier!
Ik ben bang dat de tracer die wij hier hebben gebruikt te veel achtergrondruis heeft meegepikt, waardoor we wisselende resultaten kregen. Voor mij blijft de theorie ondanks mijn negatieve bevinding dan ook staan. We hebben simpelweg nog niet de juiste tracer te pakken. Er zijn na onze onderzoeken nog wat andere onderzoeken met andere tracers gedaan. Echter las ik onlangs een goede paper die de target van deze tracers (TSPO) vrij stevig in twijfel trok. Mogelijk moeten we ons op een ander eiwit richten dat specifieker is voor geactiveerde ontstekingscellen in het brein.
Wordt er ook bloed afgenomen in PEM om dan bijvoorbeeld extra ontstekingsprocessen op te sporen? Met verschil van meting in en buiten PEM? Is het wellicht een idee om geen onnodige PEM uit te lokken? Veel patiënten hebben wel “geplande” PEM van bijvoorbeeld noodzakelijke inspanningen zoals artsbezoek/afspraak. Wellicht is dat te timen om dan bloed af te nemen?
Je stelt een goed idee voor. De sleutel zou best nog weleens kunnen liggen in het meten tijdens PEM. Dit is onderzoekstechnisch echter moeilijk te organiseren, omdat PEM niet voor iedereen op hetzelfde moment en door dezelfde trigger ontstaat. Daarnaast zit het terechte dilemma in de vraag of het het waard is om iemand stappen terug te laten zetten om mogelijk meer informatie over het ziektebeeld te krijgen…
Ik moet eerlijk bekennen dat pathofysiologisch gezien je waarschijnlijk de zuiverste metingen doet wanneer je iedereen meet tijdens PEM, het hoofdsymptoom van het ziektebeeld. ME/cvs is zo grillig in klachtenverloop dat wanneer je 20 mensen onderzoekt, iedereen in een andere fase van de aandoening zit en mogelijk ook een ander profiel laat zien in metingen van bijvoorbeeld ontstekingseiwitten.
Ik begreep dat ME/cvs, Q-koorts en Lyme vaak samen worden genoemd en er nu dus ook gezocht wordt naar overeenkomsten? Maar chronische Lyme en chronische Q-koorts zijn toch chronische bacteriële ziektes? Terwijl ME vaak een postviraal beeld is, dus er geen ziekte veroorzaker meer is? En dat bij Lyme en Q-koorts is dat chronische gevallen wel zo is?
Het klopt dat Q-koorts en Lyme een chronisch infectieus of langdurig beloop kunnen hebben. Deze ziektebeelden kunnen ook gevaarlijk zijn en bij Q-koorts betekent dit zelfs een slechtere prognose dan darmkanker.
Naast dat deze infectieziekten chronisch kunnen verlopen, bestaan er ook varianten waarbij we de infectie niet meer kunnen aantonen maar mensen toch een klachtenpatroon blijven houden dat sterk lijkt op ME/cvs. Dit noemen we QVS en PTLDS.
We hebben in meerdere internationale onderzoeken gezocht naar chronische infectie maar dit nooit echt gevonden. We hebben deze mensen zelfs maanden(!) zware antibiotica gegeven en dit deed niets op hun klachten. Het lijkt er dan ook sterk op dat het toch post-infectie beelden zijn zoals ME/cvs dat bijvoorbeeld ook kan zijn na EBV.
Nu is er bij post COVID ook veel te doen over of er wel of niet een nog levend virus aanwezig is. Ik ben nog niet overtuigd door de bevindingen in ieder geval, en denk dat ook dit ziektebeeld onder PAIS valt.
