Het lichamelijk onderzoek: Onlangs las ik met grote interesse een Medscape artikel met de titel “Patiënten verliezen wanneer artsen geen goed lichamelijk onderzoek kunnen doen.” U kunt het artikel hier lezen: http://www.medscape.com/viewarticle/825442 maar de clou is dat als geneeskunde steeds meer afhankelijk wordt van gesofisticeerde technologie, het lichamelijk onderzoek een verloren kunst dreigt te worden.

Dr. Peter Rowe © Johns Hopkins Children’s Center

Het Mescape artikel deed me denken aan de ervaringen van onze ME/CVS patiëntengemeenschap en de frequentie van lichamelijk onderzoek. Ik zocht contact met Dr. Peter Rowe wiens onderzoek we gefinancierd hebben, een onderzoek dat zich bezighoudt met neuromusculaire spanning en bewegingsbereik. Dit is de eerste in een serie van blog posts van Dr. Peter Rowe van de Johns Hopkins University getiteld “Is het lichamelijk onderzoek normaal bij ME/CVS?” We zijn er zeker van dat deze informatie van grote waarde zal zijn voor zowel u als uw arts en duidelijk de waarde zal illustreren van het lichamelijk onderzoek bij ME/CVS.

Suzanne D Vernon, PhD

Wetenschappelijk directeur Solve ME/CFS Initiative

Gastblog Dr. Peter Rowe. Is het lichamelijk onderzoek normaal bij ME/CVS?

Papers in de vroege jaren 1990 beschreven een laag profijt van lichamelijke onderzoeken bij patiënten met chronische vermoeidheid en CVS.¹ Hoewel er enkele opmerkelijke tegenargumenten waren, gemaakt door Komaroff – die keelpijn en gezwollen lymfeklieren beschrijven, evenals een 10-20% prevalentie van abnormale Romberg testen (Romberg test is een neurologisch onderzoek die de balans bepaalt tijdens staan)² – bevatten de meeste reviews over CVS verklaringen zoals deze die verscheen in de Australische CVS Richtlijnen uit 2002: “Kenmerkend is dat er geen abnormale lichamelijke afwijkingen zijn bij mensen met CVS.”³

De afwezigheid van afwijkingen bij het lichamelijk onderzoek, in het bijzonder in tegenstelling tot de diepgaande functionele beperkingen bij CVS, werd vaak geïnterpreteerd als zijnde consistent met een grotendeels psychosomatische oorsprong van de ziekte. Onderzoek in de afgelopen 20 jaar biedt echter een onmiskenbare andere visie. In deze driedelige blogpost zal Dr. Peter Rowe drie groepen afwijkingen beschrijven die gevonden worden bij lichamelijk onderzoek.

Orthostatische hartslag en bloeddruk veranderingen

Een van de meest direct duidelijke afwijkingen bij het onderzoek van CVS-patiënten is dat er hartslag en bloeddrukafwijkingen aanwezig zijn, soms in rust, en consistenter voor betrekkelijk korte perioden tijdens het rechtop staan. In reactie op staan of een kanteltafeltest hebben personen met CVS een grotere prevalentie van neuraal gemedieerde hypotensie (NMH) en posturaal orthostatisch tachycardie syndroom (POTS), of beiden (figuur 1). De prevalentie van deze en andere bloeddruk- en hartslagafwijkingen is groter bij adolescenten dan volwassenen, maar zelfs in afwezigheid van objectieve veranderingen in bloeddruk of hartslag, triggert orthostatische (staande) stress bij CVS-patiënten van alle leeftijden typische dagelijkse symptomen van toegenomen vermoeidheid, duizeligheid, hersenmist, of hoofdpijn. Bij adolescenten hebben alle gepubliceerde gecontroleerde studies een numeriek hogere prevalentie van orthostatische intolerantie bij CVS getoond in vergelijking met gezonde personen (4 van de 5 rapporteerden statistisch significante verschillen), en alle studies die keken naar “autonomic tone” (de activiteit van het sympathisch en parasympathisch zenuwstelsel op een bepaald moment), toonden een sympathisch overwicht van hartslagvariabiliteit, in het bijzonder in reactie op orthostatische stress.

NMH kan af en toe uitgelokt worden door een korte staande test, maar vereist vaker een langdurige kanteltafeltest. De mediane tijd om een daling van de bloeddruk uit te lokken in ons tiltlaboratorium midden jaren 90 was 28 minuten, hoewel de symptomen gewoonlijk verergeren kort nadat de patiënt recht gekanteld wordt.

De diagnose van POTS bij volwassenen vereist een verhoging van de hartslag (HR) met ≥ 30 slagen per minuut (bpm) tijdens tien minuten rechtop in vergelijking met de baseline liggende waarden, of een verhoging van HR tot ≥ 120 bpm, tezamen met de reproductie van typische orthostatische symptomen. Normatieve data over gezonde jonge mensen toonden aan dat de volwassen HR criteria POTS overdiagnosticeerden, dus bij adolescenten vereist de diagnose nu een HR verhoging van ≥ 40 bpm in de eerste tien minuten van head-up tilt of staand, of een HR ≥ 120 bpm.⁵ Sommige personen met POTS in een vroeg stadium van de tilttest ontwikkelen een sterkere daling in bloeddruk, consistent met de vertraagde orthostatische hypotensie of met NMH.

Samen met de veranderingen in hartslag en bloeddruk, is een opvallende lichamelijke bevinding bij mensen met CVS en orthostatische intolerantie een paarse verkleuring in de onderste ledematen (onder hartniveau) wat men acrocyanose noemt (figuur 2). Acrocyanose is duidelijk zichtbaar als de patiënt onderzocht wordt in korte broek, zittend op de onderzoekstafel, met de benen naar beneden hangend. Deze bevinding kan onderscheiden worden van het fenomeen van Raynaud door de afwezigheid van verbleking van de vingers of tenen, en door het feit dat de handen en voeten diffuus verkleurd zijn.

Waarom doet de herkenning van orthostatische lichamelijke onderzoeksbevindingen er toe? Open behandelingsstudies tonen aan dat CVS-patiënten een verbeterd functioneren kunnen verwachten door middel van het nemen van standaard maatregelen om orthostatische intolerantie te managen. Deze behandeling omvat levensstijlaanpassingen, compressiekousen, en verhoogde zout- en vochtinname, tezamen met oordeelkundig gebruik van medicijnen. Deze behandelingen bieden een andere wijze van pragmatische, geïndividualiseerde aanpak van de symptomen bij CVS-patiënten.

Studies door MacLean en Allen in de jaren 1940 hadden aandacht voor de gelijkenis tussen de symptomen van neuromyasthenie (een oudere term voor wat we nu CVS noemen) en de symptomen van patiënten die orthostatische tachycardie en hypotensie ervoeren na het aannemen van een staande positie. De meesten van de laatste groep ervoeren orthostatische uitputting, wazig zien, zwakte bij inspanning, en syncopale episodes^6,7, bekende problemen voor mensen met CVS. Hoewel deze waarnemingen gedurende tientallen jaren genegeerd werden, blijkt nu uit de hoeveelheid aan bewijs dat alle CVS-patiënten een zorgvuldige beoordeling verdienen van hun hartslag, bloeddruk, en symptomatische reacties op ten minste tien minuten rustig rechtstaan. De Britse NICE richtlijnen die ten zeerste het routinematig gebruik van orthostatische testen⁸ afraden, moeten herzien worden in het licht van de beschikbare en overtuigende data.

Referenties

1. Lane TJ, Matthews DA, Manu P. The low yield of physical examinations and laboratory investigations of patients with chronic fatigue. Am J Med Sci 1990;299:313-318.
2. Chronic fatigue syndrome: clinical practice guidelines—2002. Medical J Australia 2002; 176:S24.
3. Komaroff AL, Buchwald D. Symptoms and signs of chronic fatigue syndrome. Rev Infect Dis 1991;13(Suppl 1): S8-11.
4. Bou-Holaigah I, Rowe PC, Kan J, Calkins H. Response to upright tilt testing in 100 consecutive patients with chronic fatigue syndrome. Circulation 1995;92(8S): I-414.
5. Freeman R, Wieling W, Axelrod FB, Benditt DG, Benarroch E, Biaggioni I, et al. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, neurally mediated syncope and the postural tachycardia syndrome. Clin Auton Res 2011;21:69–72
6. MacLean AR, Allen EV. Orthostatic hypotension and orthostatic tachycardia: with the “head-up” bed. JAMA 1940;115:2162-7.
7. MacLean AR, Allen EV, Magath TB. Orthostatic hypotension and orthostatic tachycardia: defects in the return of venous blood to the heart. Am Heart J 1944;27:145-63.
8. National Institute for Health and Clinical Excellence. Clinical guideline CG53. Chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis (or encephalopathy): diagnosis and management. London, NICE, 2007. http://guidance.nice.org.uk/CG53.

Legenda figuren

Fig 1a. NMH. De hemodynamische respons op de kanteltafeltest bij een CVS-patiënt. Merk het vroege begin op van orthostatische symptomen van duizeligheid (LH) en bleekheid, zonder vroege HR verhogingen, na een relatief vroeg stadium van ernstige hypotensie en relatieve bradycardie, consistent met NMH.

Fig 1b. POTS. De hemodynamische respons op rustig staan bij een CVS-patiënt. Merk de normale liggende hartslag op en de dramatische verandering van 51 slagen per minuut in hartslag bij rechtstaan, gepaard gaande met duizeligheid, vermoeidheid en hoofdpijn, zonder grote veranderingen in bloeddruk.

Fig 2: Acrocyanose (links) en vertraagde capillaire vulling (rechts) die binnen de 5 minuten van rustig rechtopstaan verschijnt bij een jongvolwassene met chronisch vermoeidheidssyndroom en lage orthostatische tolerantie.

Tags: blood pressure changes,CFS symptoms, orthostatic intolerance,physical exam in ME/CFS, POTS, POTS and CFS, Symptom fluctuations

Tags: Bloeddrukveranderingen, CVS symptomen, orthostatische intolerantie, lichamelijk onderzoek bij ME/CVS, POTS, POTS en CVS, symptoom fluctuaties

5 september 2014

© Dr. Peter Rowe voor Solve ME/CFS Initiative

© Vertaling ME-gids van “Guest Blog: Dr. Peter Rowe – Is The Physical Examination Normal in CFS? Part 1” (Solve ME/CFS Initiative, 5 september 2014). Met dank aan poppetje.