Tijd om de PACE-studie te verwerpen

Sten Helmfrid¹ en Johan Edsberg²

Belangenverklaring: de auteurs zijn lid van de Zweedse ME Association

Dit is een vertaling van een artikel dat gepubliceerd werd in iets verkorte vorm in Läkartidningen, Stockholm, Sweden, op 28 september 2017

Citeren?

Helmfrid S, Edsberg J. Dags att förkasta PACE-studien. Lakartidningen. 2017;114:ETLE.

Link naar het verkorte artikel in het Zweeds

De doelstelling van de PACE-studie uit 2011 was om de doeltreffendheid van graduele oefentherapie en cognitieve gedragstherapie voor myalgische encefalomyelitis / chronisch vermoeidheidssyndroom (ME/cvs) te onderzoeken volgens een behandelingsmodel dat mede ontwikkeld werd door de onderzoekers . Uit het vooraf gepubliceerde protocol was het duidelijk dat het ontwerp van de studie uiterst problematisch was. Er werden slechts subjectieve primaire uitkomstmaten gebruikt, hoewel de studie niet geblindeerd was; de inclusiecriteria selecteerden een grotere en meer heterogene groep patiënten dan normaal gesproken begrepen wordt onder ME/cvs; en er is geen wetenschappelijke ondersteuning voor het onderliggende ziektemodel.

Tijdens de studie werden verschillende wijzigingen aan het protocol doorgevoerd ten voordele van de hypothese die de voorkeur genoot. Er werd bijvoorbeeld een scoringsmethode gebruikt die gunstiger was voor de primaire uitkomst, vermoeidheid. De drempelwaarde voor herstel werd verlaagd en bleek uiteindelijk lager dan de toelatingscriteria voor bepaalde uitkomstmaten. De gepresenteerde objectieve secundaire uitkomsten waren onvolledig, en bepaalden ervan werden weggemoffeld in volgende publicaties. Er waren geen gevoeligheidsanalyses om te verifiëren of de bevindingen stand hielden onder de herziene methodes. De veranderingen aan het protocol zijn in het bijzonder problematisch gezien het feit dat een zusterstudie die vooraf ging aan PACE, nl. FINE, geen significante verbetering aantoonde; de onderzoekers moeten daarom vermoed hebben dat de lopende studie ook negatief zou uitdraaien. Professor in de rechten, Steven Lubet, heeft erop gewezen dat het ongepast is voor onderzoekers met een sterke vooraf bestaande betrokkenheid tot een therapie om een niet-geblindeerde studie uit te voeren die de doeltreffendheid van die therapie bepaalt.

Het resultaat van de PACE-studie was een bescheiden verbetering in subjectieve uitkomstmaten, wat als een groot succes werd beschreven ondanks nulresultaten in objectieve uitkomstmaten. Patiënten en onderzoekers wezen al snel op de vele tekortkomingen van de studie, maar de auteurs weigerden de kritiek te aanvaarden. Ze beweerden bijvoorbeeld dat de subjectieve uitkomstmaten gebruikt werden omdat de ziekte zo gedefinieerd wordt. De antwoorden tonen gebrek aan begrip van zowel klinische psychologie als wetenschapstheorie. Subjectieve vermoeidheid heeft objectief meetbare gevolgen, die net gebruikt worden omdát ze niet beïnvloed worden door systematische bias.

Het debat over PACE werd heftiger in 2015, toen een verwoestende kritiek gepubliceerd werd op Virology Blog. In de blogpost waren er reviews door zes prominente onderzoekers die oprecht verbaasd waren dat de studie gepubliceerd was. De blogpost resulteerde in open brieven aan The Lancet en Psychological Medicine, die getekend waren door een aantal toponderzoekers en artsen, en eisten een open review van de studie en de intrekking van de niet-ondersteunde claims.

Er waren vele verzoeken om de ruwe data vrij te geven, inclusief een van een patiënt die de herstelpercentages wou heranalyseren volgens het originele protocol. Veel verzoeken werden afgewezen met de verklaring dat ze de patiëntenvertrouwelijkheid in gevaar zouden brengen of ergerlijk (‘vexatious’) van aard zouden zijn – zelfs wanneer ze gedaan werden door gerespecteerde wetenschappers. De zaak rond hersteldata werd uiteindelijk beslecht in de rechtbank; de argumenten van de universiteit werden afgewezen en de rechtbank beval de bekendmaking van de data. In de heranalyse was er niet langer een significant verschil tussen de behandelingsgroepen en de referentiegroep.

In een recente Cochrane-review over lichaamsbeweging voor ME/cvs, gebaseerd op PACE en zeven andere gelijkaardige studies, werden alle methodologische problemen genegeerd. De auteurs werkten nauw samen met het PACE-team en werden publiekelijk beschuldigd van belangenconflicten. Een meta-analyse is slechts zo betrouwbaar als de originele studies waarop het gebaseerd is. De Cochrane-review moet daarom op dezelfde manier als PACE in vraag worden gesteld.

Het ontwerp van de PACE-studie was bij aanvang al gebrekkig en de claim van positieve resultaten wordt tegengesproken door de data. Het is tijd om de studie in te trekken. Agentschappen die richtlijnen uitbrengen voor de behandeling van ME/cvs-patiënten zouden op hun hoede moeten zijn voor PACE en voor meta-analyses die gebaseerd zijn op studies met dezelfde methodologie, omdat patiënten en een stijgend aantal sceptische wetenschappers deze vragen zonder twijfel zullen blijven stellen.

Referenties

© Helmfrid & Edsberg. Vertaling Zuiderzon, redactie Abby, ME-gids

Time to Reject the PACE Study (PDF Download beschikbaar). Beschikbaar via: https://www.researchgate.net/publication/320101462_Time_to_Reject_the_PACE_Study [geraadpleegd op 29 september 2017].

Lees ook

• Studies over Cognitieve Gedragstherapie en Graduele Oefentherapie voor ME/cvs zijn misleidend