2 juli 2026.
Hieronder plaats ik opnieuw een blog over een „levende systematische review“ van behandelingen voor long covid, die eind 2024 door The BMJ werd gepubliceerd. Deze systematische review speelde een prominente rol in de inleiding van het recente artikel in Wired over mind-body-behandelingen voor long covid. (Ik heb hier, hier en hier over het artikel in Wired geschreven.) De journalist – Alan Levinovitz, hoogleraar godsdienst aan de James Madison University in Virginia – presenteerde de conclusies van de systematische review zonder kritische noot. Hij ging niet in op de ernstige tekortkomingen van de review, die twijfels oproepen over de betrouwbaarheid van de conclusies.
Dit is wat Levinovitz in Wired schreef over de systematische review bovenaan zijn artikel:
“In de systematische review van het BMJ naar behandelmethoden voor long covid worden twee behandelingen genoemd die door matig bewijs worden ondersteund: cognitieve gedragstherapie en lichaamsbeweging. Maar als je de derde jaarlijkse Long Covid International Conference in Boston had bijgewoond – zoals ik, eind vorig jaar – zou je denken dat het BMJ medische wanpraktijken aanmoedigde. Tijdens twee dagen vol presentaties brachten ‘s werelds meest vooraanstaande wetenschappers lichaamsbeweging ter sprake om er vervolgens tegen te waarschuwen. Cognitieve gedragstherapie werd slechts één keer genoemd: ‘niet aanbevolen’.”
Voor Levinovitz is deze negatieve houding ten opzichte van cognitieve gedragstherapie (CGT) en lichaamsbeweging vreemd en moeilijk te begrijpen. Dat is niet verwonderlijk, gezien zijn schijnbare overtuiging dat 60-80% van de gevallen van long covid “psychogeen” zijn, zoals hij vorig jaar in een bericht op X schreef. Wat echter werkelijk vreemd en moeilijk te begrijpen is, is waarom toonaangevende tijdschriften zoals The BMJ artikels blijven publiceren met fouten die zelfs voor eerstejaarsstudenten epidemiologie aan Berkeley overduidelijk zouden zijn.
Misschien hebben de deelnemers aan de Long Covid International Conference zich niet op deze interventies gericht omdat ze wisten dat veel van hun patiënten deze al hadden geprobeerd en geen verbetering hadden ondervonden, of zelfs waren verslechterd. Of misschien wisten de deelnemers al dat ze deze onderzoeken niet zomaar voor waar moesten aannemen. In niet-geblindeerde onderzoeken naar niet-farmacologische interventies zijn meldingen van bescheiden verbeteringen in subjectieve metingen te verwachten – zelfs als er geen daadwerkelijk therapeutisch effect is. Alleen al het onderzoeksontwerp zorgt voor een onbekende mate van vertekening, waardoor de bevindingen met een flinke dosis scepsis moeten worden bekeken.
Mijn collega en vriend Brian Hughes, hoogleraar psychologie aan de Universiteit van Galway in Ierland, was minder enthousiast over de systematische review van The BMJ dan Levinovitz. Toen deze werd gepubliceerd, uitte hij scherpe kritiek op zijn blog, The Science Bit. Zijn bericht had als titel: “Die BMJ-review van therapieën voor long covid laat niet zien wat er beweerd wordt.” Hier volgt een greep uit zijn mening:
“De auteurs kunnen hun bevindingen alleen naar voren brengen door onderzoek te bekijken waarvan zij zelf zeggen dat het vertekend is. Wanneer dit vertekende onderzoek buiten beschouwing wordt gelaten, verdwijnt het zogenaamde bewijs… Uit de BMJ-review blijkt dat er in feite GEEN ONVERTEKEND BEWIJS IS DAT CGT OF FYSIEKE REVALIDATIE DE SYMPTOMEN VAN LONG COVID VERBETEREN.”
Hieronder vind je mijn blog over de systematische review – voor het eerst gepubliceerd op 3 december 2024. De bevindingen van de review over lichaamsbeweging en CGT waren grotendeels gebaseerd op twee onderzoeken.
Zoals ik in die blog al aangaf, werd de belangrijkste studie in de systematische review die leek te wijzen op het nut van lichaamsbeweging, begin 2024 gecorrigeerd. Deze correctie maakte volkomen duidelijk dat de bevindingen van de studie alleen van toepassing waren op patiënten die in het ziekenhuis waren opgenomen vanwege COVID-19, en niet op de bredere populatie met long covid. Deze cruciale informatie ontbreekt in de meest prominente delen van de systematische review – ook al werd de review na de correctie gepubliceerd.
In het onderzoek dat een bescheiden verbetering van zelfgerapporteerde vermoeidheid met cognitieve gedragstherapie (CGT) liet zien, hadden de onderzoekers geen enkel objectief resultaat, nl. de afstand die deelnemers aflegden, gemeten met een draagbaar apparaat. Vervolgens lieten ze, in een verontrustend gebrek aan transparantie, deze nulresultaten onvermeld in het gepubliceerde artikel. Ook de systematische review liet de nulresultaten uiteraard onvermeld.
In elk geval, als de experts op de Long Covid International Conference de systematische review in het BMJ hadden gelezen, zou het niet verwonderlijk zijn als ze de conclusies negeerden – ook al vond Levinovitz de situatie raadselachtig.
Trial By Error: opnieuw beveelt BMJ CGT en lichaamsbeweging aan voor langdurige covid
David Tuller, DrPH, Virology Blog
3 december 2024.
Wat is er aan de hand bij The BMJ? In mei corrigeerde het tijdschrift een duidelijke fout in een artikel over een prominent onderzoek naar mentale en fysieke revalidatie voor langdurige covid genaamd REGAIN. Het onderzoek werd uitgevoerd onder patiënten die in het ziekenhuis waren opgenomen voor COVID-19, maar belangrijke delen van het artikel veralgemeenden de bevindingen naar alle longcovidpatiënten – een enorme fout die opgemerkt had moeten worden door peerreviewers, om nog maar te zwijgen van The BMJ‘s eigen redactie. Aangezien de grote meerderheid van de longcovidpatiënten niet in het ziekenhuis is opgenomen, ondermijnde de correctie in wezen elke bewering dat de REGAIN-bevindingen geëxtrapoleerd konden worden naar iedereen met de ziekte.
Nu heeft The BMJ een grote review gepubliceerd over interventies voor langdurige covid die de oorspronkelijke fout nog groter maakt. Het abstract van de review beweert dat, gebaseerd op “matige zekerheid”, de REGAIN-interventie “waarschijnlijk” de symptomen van langdurige covid verbetert, zonder te vermelden dat de deelnemers aan de studie in het ziekenhuis waren opgenomen. De review vermeldt dit zeer saillante feit pas diep in de tekst van het artikel. De brede uitspraken in het abstract en elders, die in wezen de vermeende voordelen extrapoleren naar alle longcovidpatiënten, lijken geen vragen te hebben opgeroepen bij de peerreviewers. Noch leidde deze overdreven expansieve interpretatie van de REGAIN-resultaten tot enige bezorgdheid bij de redacteurs van The BMJ, die waarschijnlijk hadden moeten weten dat de studie waarnaar verwezen werd, eerder dit jaar gepubliceerd door hun eigen tijdschrift, al een pijnlijke correctie had gekregen voor het verkeerd weergeven van de bevindingen.
Dit betekent dat de recensie zelf een soortgelijke correctie vereist, en ik ben van plan om er bij het wetenschappelijk tijdschrift op aan te dringen dergelijke actie te ondernemen.
De review – waarin ook een blogpost van mij wordt aangehaald terwijl mijn kwalificaties verkeerd worden weergegeven – heet “Interventions for the management of long covid (post-covid condition): living systematic review” [interventies voor de behandeling van langdurige covid (postcovid): levend systematische review]. (Kan iemand mij het verschil uitleggen tussen een “levende” systematische review en een “dode”?) De review omvat 24 klinische studies, waarvan vier met medicijninterventies, dieetbenaderingen en medische apparaten of technologieën; drie met gedragsinterventies, waaronder cognitieve gedragstherapie (CGT); en acht met fysieke activiteit of revalidatie. Eén geïncludeerd onderzoek – REGAIN – betrof een combinatie van mentale en fysieke revalidatie.
Net als bij REGAIN en de positieve aanbeveling van de review voor mentale en fysieke revalidatie, vormde één enkel CGT-onderzoek de basis voor de conclusie van de review dat er “matige zekerheid” was dat de therapie de symptomen “waarschijnlijk” zou verbeteren. Naast deze twee onderzoeken suggereerde een ander onderzoek dat intermitterende aerobe activiteit gunstiger was dan “continue lichaamsbeweging”. Geen van de andere 21 onderzoeken leverde volgens het onderzoek bruikbaar bewijs op.
In een scherpe recensie op zijn blog The Science Bit wees professor Brian Hughes, een psycholoog aan de Universiteit van Galway, erop dat de relevante psychogedragsmatige studies die in de review waren opgenomen, allemaal op verschillende manieren een hoog risico op vertekening hadden. De review zelf geeft het punt toe in deze erkenning die in de tekst verscholen ligt:
“Het bewijs met betrekking tot CGT en fysieke en mentale gezondheidsrevalidatie was … liep een hoog risico op vertekening vanwege het gebrek aan blindering en onevenwichtigheden in de mate van interactie tussen patiënten en zorgverleners tussen de armen.”
Hier is een ruwe vertaling van die zin in het Engels:
“Als je een groep zieke patiënten een interventie aanbiedt waarvan zij denken dat die hen kan helpen zich beter te voelen, en je biedt een andere groep zieke patiënten niets aan, dan zullen degenen die de interventie krijgen waarvan zij denken dat die hen kan helpen zich beter te voelen, veel eerder geneigd zijn om achteraf te melden dat ze zich beter voelen dan degenen die niets krijgen.”
Reacties met een “hoog risico op vooringenomenheid” zijn duidelijk een onbetrouwbare en ongepaste basis voor het maken van betrouwbare voorspellingen over de effecten van een interventie. Het is dan ook verbijsterend dat de review zulke twijfelachtige gegevens aanhaalt om te beweren dat iets is aangetoond met “matig zeker bewijs” of “waarschijnlijk” zal gebeuren.
**********
Waarom word ik als patiënt of zorgverlener in de recensie genoemd?
Hier leggen de auteurs uit waarom ze de review hebben geschreven:
“Sommige patiënten en zorgverleners hebben vraagtekens gezet bij de geloofwaardigheid van interventies in gepubliceerde onderzoeken, zoals lichaamsbeweging en cognitieve gedragstherapie (CGT). Betrouwbare systematische reviews die de voordelen en nadelen van beschikbare interventies verduidelijken, zijn van cruciaal belang om evidence-based zorg te bevorderen.”
De eerste zin van die passage haalt drie ondersteunende referenties aan, waaronder een post die ik schreef over een onbetrouwbaar Nederlands onderzoek, waarover wordt gerapporteerd in een artikel uit 2023; dat onderzoek blijkt de enige basis te zijn voor de positieve conclusies van de review over CGT. Maar in tegenstelling tot wat de zin beweert over “patiënten en zorgverleners” die het onderzoek in twijfel trekken, val ik in geen van beide categorieën. Als academicus op het gebied van volksgezondheid aan de Universiteit van Californië, Berkeley, heb ik enige training gehad in elementaire epidemiologie, in tegenstelling tot veel – maar natuurlijk niet alle – patiënten en zorgverleners.
In zekere zin is dit een inconsequente fout. Ik bedoel, wie kan het wat schelen? De fout heeft echter wel het handige effect dat het een belangrijk punt verdoezelt – veel goed gekwalificeerde academici, en niet alleen patiënten en zorgverleners, hebben de ernstige tekortkomingen benadrukt die het onderzoek naar CGT, graduele oefentherapie en andere psycho-gedragsmatige benaderingen bij zowel ME/cvs als langdurige covid ontsieren. Er is een reden waarom het National Institute for Health and Care Excellence (NICE), in een beoordeling voorbereid voor haar ME/cvs-richtlijnen van 2021, de kwaliteit van al het bewijs voor CGT en GET “zeer laag” of slechts “laag” vond – zeker niet het niveau dat vereist is voor zinvolle klinische richtlijnen.
In het geval van de CGT-studie die in de review werd genoemd als studie met “matige zekerheid van bewijs”, bewogen de deelnemers – zoals ik opmerkte in de aangehaalde blogpost – aan het einde van de behandeling niet meer dan daarvoor, zoals gemeten door lichaamsmonitors. Deze nulbevindingen suggereerden dat eventuele marginale zelfgerapporteerde verbeteringen waarschijnlijk eerder een artefact waren van de studieopzet die bias veroorzaakte, dan een weerspiegeling van echte veranderingen. De onderzoekers kozen ervoor om de resultaten van deze uitkomst niet te vermelden in het hoofdartikel – een flagrante beoordelingsfout en waarschijnlijk een voorbeeld van wangedrag bij het onderzoek.
En toch is dit de studie die de review aanhaalt om zijn aanbeveling voor CGT te rechtvaardigen.
De review komt met de gebruikelijke beweegredenen om de vermeende effectiviteit van CGT en graduele oefentherapie te verklaren:
“CGT en graduele fysieke activiteit worden aangeboden aan patiënten met langdurige covid en ME/cvs op basis van de observatie dat patiënten vaak hun activiteit verminderen als reactie op hun symptomen. Als gevolg daarvan kunnen patiënten fysiek gedeconditioneerd raken, verstoorde slaap-waakpatronen ontwikkelen, en onbehulpzame overtuigingen hebben over vermoeidheid. Interventies zoals CGT en gesuperviseerde lichaamsbeweging die patiënten geleidelijk weer actief maken, kunnen helpen bij het herstellen van hun conditie, het reguleren van activiteitspatronen, het optimaliseren van rust en slaap en het aanpakken van de negatieve overtuigingen van patiënten over vermoeidheid en activiteit.”
Het probleem is dat, zoals NICE opmerkte, het bewijs ter ondersteuning van deze aanpak – hoe aantrekkelijk de interventies in theorie ook klinken – uiterst zwak is. De theorie is in wezen wat professor Sir Simon Wessely en collega’s eind jaren tachtig voorstelden en de in diskrediet gebrachte en frauduleuze PACE-studie zou de “definitieve” test van die stelling zijn. In feite is de zelfmisleiding van de review duidelijk in de ironische verwijzing naar PACE als het “enige” bekende onderzoek dat voordelen vond voor “alle interventies die effectief bleken te zijn” in het onderzoek – dat wil zeggen, zowel mentale als fysieke revalidatiebenaderingen. Na alles wat er op dit gebied is gebeurd, is de algemene verklaring dat PACE voordelen heeft gedocumenteerd lachwekkend – en vanuit wetenschappelijk perspectief niet te rechtvaardigen.
De ME/cvs-richtlijnen van NICE uit 2021 dienen zelf als weerlegging van de argumenten die in de review naar voren worden gebracht. De review verzuimt echter om dit gezaghebbende NICE-document te vermelden – nog een vergissing die door peerreviewers of The BMJ‘s eigen redacteurs aan de kaak gesteld had moeten worden.
Al met al pure propaganda.
© David Tuller voor Virology Blog. Vertaling admin, redactie NAHdine, ME-gids.
