16 maart 2025.
Zachary Grin is een fysio/kinesitherapeut in New York City die gespecialiseerd is in functionele neurologische stoornissen (FNS). In de loop der jaren hadden we wat ik een goedmoedige, over het algemeen respectvolle gedachtewisseling vond. Als homoseksuele man voelde ik empathie voor hem. Hij schreef over moeilijkheden met zijn ouders nadat hij uit de kast was gekomen.
Maar ik heb hem een tijdje geleden geblokkeerd nadat hij me ervan beschuldigde te liegen. Waarover “loog” ik? De PACE-studie. Toen ik erop wees dat sommige deelnemers bij aanvang “hersteld” waren op fysiek functioneren en/of vermoeidheid, beweerde hij dat niemand op de basislijn “hersteld” was omdat er vier criteria waren waaraan ze moesten voldoen om als “hersteld” te worden beschouwd. Dit is natuurlijk precies de afleiding en Trumpiaanse logica die de auteurs van PACE zelf hebben gebruikt om niet te hoeven erkennen dat ze een puinhoop hebben gecreëerd.
Niemand heeft redelijkerwijs beweerd dat deelnemers aan PACE “volledig hersteld” waren op de basislijn voor alle meetwaarden. Ik in ieder geval niet. Dus mij daarvan beschuldigen, zoals Zachary heeft gedaan, is een stromanargument. De auteurs van PACE weigeren al meer dan tien jaar om uit te leggen waarom IEDEREEN “hersteld” was op GEEN enkele maatstaf op de basislijn, laat staan op de twee primaire uitkomsten van fysieke functie en vermoeidheid.
Ik legde dit allemaal uit aan Zachary, waarbij ik opmerkte dat elk van de vier criteria zijn eigen specifieke “herstel”-drempel had. Dus terwijl niemand “volledig hersteld” was op de basislijn – met andere woorden, niemand had alle vier de hersteldrempels gehaald – was het onbetwistbaar het geval dat sommige deelnemers “hersteld” waren wat betreft fysieke functie, vermoeidheid of beide. Zachary bleef me beschuldigen van liegen en van het opzettelijk misleiden van patiënten. Dat was de druppel. Homobroederschap gaat maar tot op zekere hoogte.
Nadat ik Zachary had geblokkeerd, waren mijn sociale media heerlijk vrij van grijns. Onlangs plaatste ik echter kritiek op nog een domme studie naar lichaamsbeweging voor long covid-“Post-Hospitalisation COVID-19 Rehabilitation (PHOSP-R): A randomised controlled trial of exercise-based rehabilitation,” [Revalidatie na ziekenhuisopname na COVID-19-(PHOSP-R): een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek naar revalidatie op basis van lichaamsbeweging] in European Respiratory Journal. Zachary plaatste een reactie op de blog waarin hij vroeg om “correcties” voor niet-bestaande fouten. Ik heb hier opgenomen wat hij schreef, en mijn reactie op zijn dwaze en onjuiste argumenten.
**********
Zachary’s commentaar op Virology Blog
David Tullers kritiek op de PHOSP-R-studie bevat verschillende punten die de bevindingen verkeerd weergeven.
Hij suggereert dat zorgverleners de resultaten verkeerd zouden kunnen toepassen op alle longcovidpatiënten, ondanks de duidelijke uitsluitingscriteria van de studie. De auteurs hebben nooit beweerd dat hun bevindingen universeel toepasbaar waren en artsen begrijpen de noodzaak om onderzoek op de juiste manier toe te passen.
Tuller beweert ook ten onrechte dat de studie geen melding maakt van redenen voor uitval. In figuur 1 staan ze wel, waaronder andere verplichtingen, niet-gerelateerde ziekten en revalidatie-aanbiedingen. Zijn speculatie dat patiënten de interventie ineffectief vonden, is onnodig. Hoge uitvalpercentages zijn gebruikelijk bij revalidatiestudies en de studie hield er rekening mee via intention-to-treat- en per-protocol-analyses.
Hij verwerpt de statistisch significante verbeteringen in de Incremental Shuttle Walking Test door deelnemers te vergelijken met gezonde populaties in plaats van te kijken naar de niveaus van vóór de interventie. De studie heeft nooit beweerd dat deelnemers weer volledig gezond zouden worden. De studie was gericht op het meten van verbeteringen in de inspanningscapaciteit en die waren duidelijk. Het is niet te verwachten dat een studie als deze zou leiden tot een volledig herstel, omdat cardiopulmonale aanpassingen tijd kosten – volledig herstel zou waarschijnlijk enkele maanden duren.
Hij verwerpt dat de studie potentiële klinische verbeteringen vond in verschillende secundaire lichamelijke uitkomsten die de MCID’s overschreden. Hoewel niet statistisch significant in vergelijking met gebruikelijke zorg, zou dit klinisch relevant kunnen zijn voor revalidatie.
Hij richt zich op de 34m ISWT verbetering van de interventie op afstand en beweert dat dit niet voldoet aan de MCID van 35m en dat de auteurs daarom geen klinische relevantie kunnen claimen. Hij vergeet echter te erkennen dat een verschil van 1 meter binnen de standaard meetafwijking ligt. De per-protocol-analyse liet een verbetering van 42 meter zien, wat de klinische relevantie van de interventie versterkte toen de deelnemers de interventie volhielden. Hij selecteert alternatieve MCID-schattingen om twijfel te zaaien, ondanks dat er verschillende MCID’s gelden voor verschillende populaties. De drempelwaarde van 35 m wordt algemeen gebruikt voor deze test. Gezien dit feit is de conclusie van de auteur niet onjuist of een poging om de feiten te “verdraaien”. Deelnemers aan de zorg op afstand die zich aan de interventie hielden, ondervonden klinisch relevante verbeteringen in hun inspanningsvermogen.
De PHOSP-R studie levert het bewijs dat zowel face to face als revalidatie op afstand leidt tot statistisch significante en klinisch zinvolle verbeteringen bij COVID-19-patiënten na een ziekenhuisopname, binnen een goed gedefinieerde patiëntenpopulatie. Tullers beoordeling is niet eerlijk of rigoureus, wat heeft geresulteerd in een vertekende evaluatie die zijn lezers, die zijn werk financieren en beter verdienen, geen dienst bewijst.
David, overweeg alsjeblieft om je bericht te corrigeren.
**********
Mijn antwoord aan Zachary
Zoals gewoonlijk zijn de opmerkingen van Zachary gemakkelijk te weerleggen. En gezien zijn robuuste verdediging van de frauduleuze methodologie van de PACE-studie (zie hierboven), verbaast niets wat hij me schrijft.
1) Ja, de studie was duidelijk gericht op patiënten na een ziekenhuisopname en sloot patiënten met PEM uit. Dat is geen argument. Maar de conclusie, de samenvatting van het “grotere plaatje”- waarop veel zorgverleners zullen vertrouwen, doet dat niet. Wat Zachary ook beweert, het weglaten ervan impliceert duidelijk dat hun bevindingen van toepassing zijn op alle longcovidpatiënten. Het idee dat alle zorgverleners gewoon weten dat deze bevindingen alleen geëxtrapoleerd moeten worden naar patiënten zonder PEM, terwijl het artikel daar zelf geen melding van maakt, is niet realistisch. Het gaat ook voorbij aan de algemeen erkende noodzaak om conclusies nauwkeurig te formuleren om dergelijke misverstanden te voorkomen.
2) Zachary schrijft dat “Tuller ten onrechte beweert dat de studie geen melding maakt van redenen voor uitval”. Omdat er een tabel is met pro-formaredenen voor het afhaken, zegt Zachary dat elke suggestie dat deelnemers de interventie ‘onnodig’ vonden, onzin is. Hoge uitvalpercentages zijn gebruikelijk bij interventiestudies, zegt hij, dus wat is het probleem? Bovendien compenseerden ze de uitval met intention-to-treat-analyses.
Om te beginnen is de beschuldiging van Zachary zelf onjuist. Ik schreef niet dat de studie geen redenen noemde voor het afhaken. Ik schreef dat er “geen inhoudelijke discussie is over het percentage drop-outs”. Bovendien zeggen de redenen voor afhaken die in de tabel staan, niets over de vraag of deelnemers het niet nuttig, een verspilling of zelfs schadelijk vonden. Ik denk dat het redelijk is om aan te nemen dat deelnemers eerder geneigd zijn om een interventie af te maken als ze die nuttig vonden en minder vaak als ze dat niet vonden, ongeacht de andere redenen die ze mogelijk hebben genoemd voor het afhaken.
De auteurs hadden kunnen beweren, zoals Zachary doet, dat deze percentages voortijdige schoolverlaters normaal zijn en dat er niets aan de hand is. Dat deden ze niet. Het uitvoeren van een intention-to-treat-analyse helpt de bevindingen tot op zekere hoogte bij te stellen, maar vertelt ons niets over degenen die de studie niet afmaakten.
3) Wat de studie ook beweerde of niet beweerde over haar doelen, het idee dat patiënten na de interventie bijna net zo ernstig geïnvalideerd bleven als daarvoor, in vergelijking met resultaten op het primaire resultaat voor gezonde mensen van vergelijkbare leeftijd, wordt nergens in de studie genoemd. Het is niet omdat de auteurs niet verklaarden dat de interventie zou leiden tot volledig herstel, dat ze niet verplicht zijn om hun bevindingen in een realistische context te plaatsen.
Deze problematische omissie creëert een misleidende indruk over wat de gerapporteerde resultaten in praktische termen betekenen voor patiënten. Het helpt bij het verklaren van een van de anomalieën in het artikel – de nulresultaten in gezondheidsgerelateerde scores van levenskwaliteit. Dit suggereert dat de geclaimde “effectiviteit” van de interventie zo minimaal was dat patiënten het effect niet als een echt voordeel ervoeren. Deze nulresultaten in gezondheidsgerelateerde levenskwaliteit zijn blijkbaar betekenisloos voor Zachary.
4) Deze studie bevatte veel, heel veel bevindingen, maar de auteurs maakten geen correcties voor meervoudige tests. Gezien dat, en het hoge uitvalpercentage, zijn statistisch onbelangrijke secundaire bevindingen interessanter voor Zachary dan voor mij.
5) Laten we duidelijk zijn: 34 meter, de primaire uitkomst voor de interventie op afstand-arm in de intention-to-treat-analyse, is lager dan 35, de MCID die wordt genoemd voor de ISWT. En de intention-to-treat-analyse, niet de per-protocol-analyse, is hier relevant. Maar Zachary denkt dat het prima is om te claimen dat een resultaat aan de MCID voldeed als de MCID binnen de standaardafwijking ligt, of als een per-protocol-analyse de MCID overschrijdt. Hij heeft het mis.
Dat wil niet zeggen dat dit geen factoren zijn om rekening mee te houden. Het staat de auteurs vrij om uit te leggen dat de primaire uitkomst marginaal onder de MCID viel en dan te wijzen op wat Zachary heeft gedaan. Het staat ze niet vrij om te beweren dat hun resultaten voldeden aan de MCID voor de interventie op afstand terwijl de belangrijkste uitkomst dat niet deed, zelfs als het verschil maar een meter was.
© David Tuller voor Virology Blog. Vertaling admin, redactie NAHdine, ME-gids.
