11 december 2025.
Onderzoekers zijn van plan om nog een onderzoek uit te voeren met een revalidatieprogramma voor long covid, maar deze keer willen ze alle deelnemers voorliegen over de aard van het onderzoek en de interventie die wordt onderzocht. BMJ Open heeft onlangs een artikel gepubliceerd met de titel “Pursuing Reduction in Fatigue After COVID-19 via Exercise and Rehabilitation PREFACER: a protocol for a randomised feasibility trial” (Vermindering van vermoeidheid na COVID-19 door middel van lichaamsbeweging en revalidatie PREFACER: een protocol voor een gerandomiseerde haalbaarheidsstudie).
De interventie, COVIDEx genaamd, is “een nieuw, op afstand geleverd, multimodaal revalidatieprogramma dat speciaal is ontworpen voor vermoeidheid door long covid.” Volgens de onderzoekers “integreert COVIDEx patiëntgerichte strategieën, waaronder energiebesparende technieken, cognitieve gedragsbenaderingen en gestructureerde pacing-principes, om PEM-risico’s [postexertionele malaise] te verminderen en tegelijkertijd de functionele capaciteit te verbeteren.”
De onderzoekers, voornamelijk afkomstig van de Western University in London, Ontario, geven aan dat hun klinische studie gebruikmaakt van een ‘aangepast Zelen-ontwerp.’ Dit verwijst naar een controversiële benadering die door Marvin Zelen, hoogleraar biostatistiek aan Harvard, werd beschreven in een artikel uit 1979 in het New England Journal of Medicine.
In het ontwerp van Zelen geven de deelnemers aan het onderzoek geen toestemming vóór de randomisatie. Na de randomisatie worden alleen degenen die de experimentele interventie zullen ondergaan, hierover geïnformeerd en vragen zij toestemming. De leden van de controlegroep krijgen standaardzorg en worden pas achteraf geïnformeerd dat zij aan een klinisch onderzoek hebben deelgenomen. Op dat moment wordt hen achteraf alsnog toestemming gevraagd voor het gebruik van hun gegevens.
De reden waarom sommige deelnemers niet te horen krijgen dat ze deelnemen aan een klinische studie, is dat het onthouden van deze informatie de mogelijkheid van bepaalde vormen van vooringenomenheid uitsluit. Het gebruik van misleiding roept echter uiteraard serieuze ethische vragen op. Degenen die een experimentele behandeling ondergaan, worden echter in ieder geval op de hoogte gesteld van dit belangrijke detail en krijgen de kans om deelname aan de studie te accepteren of te weigeren voordat ze met de behandeling beginnen.
In het geval van het nieuwe onderzoek naar lichaamsbeweging zorgen de ‘aanpassingen’ in het ontwerp van Zelen voor nog meer hoofdbrekens bij ethici. De onderzoekers lijken van plan te zijn om tegen iedereen te liegen, en niet alleen tegen de helft van de steekproef in de controlegroep, zoals het geval zou zijn volgens het oorspronkelijke voorstel van Zelen.
Dit is het plan: “Alle deelnemende patiënten zullen worden geïnformeerd dat zij deel uitmaken van een observationeel onderzoek dat is opgezet om het natuurlijke verloop van long covid te volgen en de kosten van standaardbehandelingen na COVID-19 te evalueren. Dit omvat zowel de COVIDEx-groep als de groep die reguliere zorg ontvangt… Een onderzoekscoördinator of -assistent zal elke deelnemer telefonisch benaderen na de voltooiing van de onderzoeksprocedures en de deelnemers informeren over de misleiding.”
Het is moeilijk te begrijpen wat een dergelijke flagrante misleiding zou rechtvaardigen. COVIDEx is geen ‘standaardbehandeling na COVID-19’. In het onderzoek wordt het beschreven als een ‘nieuwe’ interventie – het tegenovergestelde van standaard. Als het standaard was, zou het niet getest hoeven te worden.
Met andere woorden, de onderzoekers testen een experimentele interventie op patiënten zonder hen te vertellen dat ze worden onderworpen aan een experiment. Deze aanpak lijkt zeker een schending te vormen van de onderzoeksprincipes inzake geïnformeerde toestemming, waaronder die welke zijn vastgelegd in de Verklaring van Helsinki. (De Verklaring van Helsinki is een internationaal mensenrechtendocument dat is opgesteld in de nasleep van de nazi-gruweldaden ‘s om de rechten van proefpersonen in wetenschappelijk onderzoek te beschermen.)
De onderzoekers geven de volgende verklaring voor hun beslissing: “Door patiënten niet te informeren over het bestaan van de experimentele groep, worden de effecten van teleurstelling, frustratie of ontmoediging over het toegewezen krijgen van de gebruikelijke zorg verminderd. Dit is belangrijk omdat het onderzoek ook vermoeidheid beoordeelt, een subjectieve, door de patiënt gerapporteerde uitkomstmaat. Deze aanpak kan ook de kans verkleinen dat deelnemers in de groep die de gebruikelijke zorg krijgt, uit eigen beweging programma’s gaan volgen om de interventie na te bootsen.”
Deze uitleg klinkt logisch. Tenminste, als je voorbijgaat aan het feit dat de onderzoekers een experimentele behandeling aan patiënten toedienen en daarover liegen om hun onderzoeksdoelen te bereiken.
Aandacht voor postexertionele malaise
Dat brengt ons bij postexertionele malaise (PEM). In tegenstelling tot de vele longcovidonderzoeken naar lichaamsbeweging die PEM negeren, zoals onlangs gemeld door The Sick Times, erkennen deze onderzoekers het belang ervan en leggen ze grote nadruk op het monitoren van PEM bij deelnemers. Het ontwerp van de interventie is erop gericht de kans dat het programma PEM veroorzaakt tot een minimum te beperken.
De aandacht voor PEM is welkom. Maar het komt hierop neer: de onderzoekers testen een revalidatieprogramma met oefeningen bij een patiëntenpopulatie waarvan een aanzienlijk deel PEM ervaart. Informed consent houdt in dat deelnemers worden geïnformeerd over de mogelijke risico’s van een interventie. Is er een plan om degenen die de interventie ondergaan te informeren over het risico dat deze bij gevoelige personen PEM kan veroorzaken? Dat lijkt niet het geval, aangezien hen wordt verteld dat de interventie een ‘standaardbehandeling’ is, voor zover ik kan nagaan.
In een snelle reactie die deze week werd gepubliceerd, hebben Todd Davenport, hoogleraar fysiotherapie aan de University of the Pacific in Stockton, Californië, en zijn collega’s een krachtige weerlegging van het protocol gegeven. Zoals zij schrijven, ondermijnt de voorgestelde proef “de geïnformeerde toestemming, verhoogt het risico op schade, maakt het misbruik van de kwetsbaarheid van deelnemers en ondermijnt het vertrouwen in de wetenschap en de gezondheidszorg, terwijl het een vraag onderzoekt die al gesteld en voldoende beantwoord is om klinische aanbevelingen te kunnen doen.”
Hier is een belangrijke passage:
“Lichamelijke activiteit is een veelvoorkomende trigger voor postexertionele malaise (PEM), wat vaak voorkomt bij mensen die leven met long covid. PEM houdt een verminderde herstelreactie in na inspanning, die verschilt van deconditionering. Het kenmerk van myalgische encefalomyelitis/chronischevermoeidheidssyndroom (ME/cvs) is PEM. Lichaamsbeweging wordt in de huidige klinische richtlijnen voor ME/cvs niet langer aanbevolen, omdat uit onderzoek en praktijkervaring blijkt dat dit waarschijnlijk vermijdbare schade veroorzaakt. Het voorschrijven van lichaamsbeweging zonder adequate voorzorgsmaatregelen voor PEM kan zelfs als nalatigheid worden beschouwd. Het protocol erkent dat mensen met PEM vaak verslechteren bij lichaamsbeweging die voor andere aandoeningen wel geschikt kan zijn. Verschillende auteurs van dit protocol hebben eerder ook een systematische review gepubliceerd waarin de risico’s van lichaamsbeweging bij mensen met long covid in verband met PEM worden erkend. De auteurs hebben echter niet voldoende gemotiveerd waarom ze in deze studie misleiding hebben gebruikt, terwijl ze de risico’s van de door hen voorgestelde interventie duidelijk erkenden.
Davenport en collega’s hebben gelijk. Het is niet voldoende dat de onderzoekers zichzelf – en de lezers van het protocol – vertellen dat hun methodologie veiligheidsmechanismen bevat om deelnemers tegen PEM te beschermen. Of dat nu waar is of niet, doet er niet toe voor de vraag of er sprake is van toestemming. Proefpersonen hebben het recht om zelf te beslissen of ze interesse hebben in een ‘nieuwe’ interventie, en ze hebben het recht om geïnformeerd te worden over mogelijke risico’s. Punt uit.
© David Tuller voor Virology Blog. Vertaling admin, redactie NAHdine, ME-gids.
