21 november 2025.
Een recente studie van JAMA Network Open, getiteld ‘Resistance Exercise Therapy After COVID-19 Infection: A Randomized Clinical Trial’ (Weerstandsoefentherapie na COVID-19-infectie: een gerandomiseerde klinische studie), laat enkele tekortkomingen zien die zo vaak voorkomen in artikelen op dit onderzoeksgebied. De gerapporteerde resultaten van de studie rechtvaardigen niet de optimistische conclusie dat de interventie ‘een algemeen toepasbare therapie kan zijn voor personen met aanhoudende lichamelijke symptomen na een COVID-19-infectie’.
Het is niet verwonderlijk dat de studie positieve aandacht kreeg in de media. Een artikel op Yahoo met de kop “Long-COVID-patiënten moeten zich richten op deze training” bevatte het volgende citaat van de hoofdonderzoeker en hoofdauteur van de studie: “Onze studie toont de voordelen aan van krachttraining voor herstel na COVID-19 en suggereert dat mensen die na een COVID-19-infectie last hebben van aanhoudende symptomen baat kunnen hebben bij dit soort training.”
Niet zo snel! Een kernprobleem hier is er een dat we al eerder hebben gezien: statistisch significante resultaten worden aangeprezen als bewijs van voordelen, zelfs wanneer ze onder de klinisch significante drempelwaarde blijven.
Het onderzoek werd uitgevoerd in Schotland door een team van onderzoekers onder leiding van Colin Berry, hoogleraar cardiologie aan de Universiteit van Glasgow. Er namen 233 patiënten met bevestigde gevallen van COVID-19 deel, die in drie categorieën konden worden ingedeeld: patiënten die in het ziekenhuis waren opgenomen en ontslagen, maar nog minstens vier weken symptomen hadden; patiënten die niet in het ziekenhuis waren opgenomen, maar nog minstens vier weken symptomen hadden; en ziekenhuispatiënten die herstelden van hun acute ziekte.
Deze mengelmoes van patiënten lijkt nogal vreemd. De gevallen in deze drie categorieën zullen waarschijnlijk aanzienlijk van elkaar verschillen. Ze allemaal samenvoegen in één grote studie lijkt niet de beste manier om de meest interpreteerbare resultaten voor elke afzonderlijke groep te verkrijgen. Maar goed.
Alle deelnemers kregen de gebruikelijke zorg. De helft werd willekeurig geselecteerd om ook een 12 weken durend weerstandstrainingsprogramma te volgen, afgestemd op hun individuele mate van invaliditeit. In dit geval was de aangewezen primaire uitkomstmaat de Incremental Shuttle Walk Test (ISWT), een veelgebruikte maatstaf voor het beoordelen van de cardiovasculaire conditie en inspanningscapaciteit, drie maanden na de willekeurige selectie, in feite aan het einde van het trainingsprogramma. De studie omvatte ook een reeks secundaire indicatoren, waarvan sommige door de deelnemers zelf werden gerapporteerd en andere objectief werden gemeten.
Het is belangrijk op te merken dat niemand redelijkerwijs bezwaar heeft tegen bewegingsinterventies voor longcovidpatiënten, tenzij ze lijden aan postexertionele malaise (PEM), in welk geval deze therapeutische benaderingen gecontra-indiceerd zijn. Het is algemeen bekend dat lichaamsbeweging over het algemeen goed is voor mensen! Mensen die herstellen van een acute ziekte zullen waarschijnlijk spierkracht opbouwen door weerstandsoefeningen, tenzij deze aanpak gecontra-indiceerd is vanwege PEM.
In ieder geval lijken de deelnemers aan deze studie bij aanvang niet te zijn beoordeeld op PEM, hoewel er wel gegevens worden verstrekt over de aanwezigheid ervan aan het einde van de studie. Het zou interessant zijn geweest om te zien of er tussen het begin en het einde veranderingen waren opgetreden.
**********
Gerapporteerde voordelen lager dan het minimale klinisch relevante verschil
Maar hier ligt het grootste probleem voor de onderzoekers en hun primaire uitkomstmaat. Volgens het statistische analyseplan dat in hun protocol wordt beschreven, is de drempel voor klinische significantie van de ISWT – bekend als het minimaal klinisch belangrijke verschil (MCID) – 46 meter. De onderzoekers citeerden voor deze MCID een gezaghebbend artikel uit 2022 van de European Respiratory Society (ERS) – “Use of exercise testing in the evaluation of interventional efficacy: an official ERS statement” (Gebruik van inspanningstesten bij de evaluatie van de effectiviteit van interventies: een officiële verklaring van de ERS). Ze gebruikten dit om hun vermogensberekeningen te onderbouwen voor het bepalen van de benodigde steekproefomvang. (MCID-waarden voor een bepaalde maatstaf kunnen variëren afhankelijk van de gebruikte methodologie, de onderzochte populatie en andere factoren.)
In het onderzoek presteerden de deelnemers in de interventiegroep gemiddeld 36,5 meter beter dan de controlegroep. Laten we eerlijk zijn: 36,5 meter is een stuk minder dan de MCID van 46 meter waarnaar de onderzoekers zelf in hun statistische analyseplan verwijzen. Oeps!
Onderzoekers met een sterk gevoel voor integriteit zouden zo’n opvallend detail hebben vermeld, hoe teleurstellend, gênant of in strijd met hun verwachtingen dat ook was. Toch werd hier in het artikel in JAMA Network Open geen melding van gemaakt, waardoor een zeer veelzeggend gegeven in feite verdween. Deze weglating op zich leidt tot een verkeerde voorstelling van de bevindingen en kan worden beschouwd als een vorm van wetenschappelijk wangedrag. Lezers hebben het recht te weten dat het primaire resultaat van de studie niet aan de eigen drempel voor klinische significantie voldeed.
(Een gepubliceerde reactie op het artikel wees op deze omissie en op het feit dat de resultaten onder de vastgestelde MCID lagen; in hun weerwoord negeerden de onderzoekers dit punt gewoonweg, waarmee ze in feite de geldigheid van de kritiek bevestigden. Deze kwesties zijn ook besproken op het Science for ME-forum. Een andere gepubliceerde reactie op de website van het tijdschrift wees op een aantal ernstige ethische bezwaren tegen het onderzoek; de auteur van de reactie plaatste hierover een X-draad.)
Interessant genoeg probeerde een preprint van het artikel dat eerder dit jaar werd gepubliceerd, de MCID-kwestie te omzeilen zonder het probleem te erkennen. In plaats van de MCID van 46 meter te vermelden waarnaar in het protocol wordt verwezen, verklaarde de preprint ronduit dat “de effectgrootte het minimaal klinisch belangrijke verschil van 35,0 overschreed”. De referentie voor deze lagere MCID was een andere studie – een eerdere studie uit 2019 – waarin een schatting van 35 tot 36,1 meter werd berekend bij patiënten met chronische obstructieve longziekte (COPD).
Dat gedeelte van de preprint maakt geen deel uit van de gepubliceerde tekst. Misschien hebben peerreviewers hier vragen over gesteld. Misschien hebben de onderzoekers zelf om welke reden dan ook besloten om het niet op te nemen, aangezien het artikel uit 2022 een veel uitgebreider overzicht van looptests bevatte; bovendien was een van de twee coauteurs van het artikel uit 2019 ook coauteur van het artikel uit 2022. Hoe dan ook, zolang de onderzoekers de MCID-kwestie niet aanpakken of geen redelijke verklaring geven voor hun veranderende standpunten, is het moeilijk om hun bevindingen voor waar aan te nemen.
En hoe zit het met die vele secundaire uitkomsten? Een paar leverden positieve resultaten op, maar veel ook niet. Zoals de onderzoekers zelf erkenden, “vertoonden metingen van fysieke activiteit, waaronder accelerometrie en door patiënten gerapporteerde vermoeidheid of perceptie van kwetsbaarheid, geen verbetering”.
Aangezien het onderzoek niet geblindeerd was, zouden reacties op zelfgerapporteerde of subjectieve metingen een onbekende mate van vertekening bevatten. Deze tendens zou waarschijnlijk tot uiting komen in licht positieve reacties van degenen die de interventie kregen, zelfs als er geen daadwerkelijke voordelen waren.
Afgezien van deze belangrijke factor hebben de onderzoekers geen poging gedaan om te corrigeren voor meerdere uitkomsten. Dit is een standaardstrategie om te compenseren voor het feit dat, gezien het grote aantal verschillende statistische tests, sommige waarschijnlijk alleen door toeval positief zullen uitvallen. Gezien de hoeveelheid testen die in deze studie zijn uitgevoerd, zou het corrigeren van de resultaten voor meerdere uitkomsten ertoe kunnen hebben geleid dat sommige positieve bevindingen statistisch niet langer significant waren. (Of de positieve bevindingen voor deze secundaire uitkomsten klinisch significant waren, is een andere vraag.)
Met andere woorden, schenk geen aandacht aan de rooskleurige beweringen die uit dit onderzoek naar voren komen – en aan de eenzijdige manier waarop de resultaten zijn gepresenteerd.
© David Tuller voor Virology Blog. Vertaling admin, redactie NAHdine, ME-gids.
