random
Wetenschappelijk

Hits: 1151
Geplaatst
door: ME-gids
op: 21 okt 2020
Bijgewerkt: 21 okt 2020
Bron: Cort Johnson, Health Rising

Verlaagde bloedstroom naar de hersenen en orthostatische intolerantie alom aanwezig bij ME/cvs


Cort Johnson, Health Rising, 30 augustus 2020

Af en toe komt er een studie langs waarvoor termen als "baanbrekend" of "grensverleggend" van toepassing zijn. Een voorbeeld van zo'n studie is volgens mij die van Van Campen/Rowe/Visser uit 2020, “Cerebral blood flow is reduced in ME/CFS during head-up tilt testing even in the absence of hypotension or tachycardia: A quantitative, controlled study using Doppler echography" [De cerebrale bloedstroom is verlaagd bij ME/cvs tijdens een kanteltafeltest, zelfs bij afwezigheid van hypotensie of tachycardie: een kwantitatieve, gecontroleerde studie met behulp van Doppler-echografie, n.v.d.r.]. Het is een grote studie die een nieuw diagnostisch gebied aanboort, een mysterie oplost en ons met een vernieuwde blik naar ME/cvs doet kijken.



Visser, de senior auteur, is een cardioloog die al decennialang studies publiceert en veel publicaties op zijn naam heeft. Voorafgaand aan zijn eerste inspanningsstudie over ME/cvs in 2010, publiceerde hij diverse studies over allerlei aspecten van cardiologie. Na 2010 heeft hij zich echter bijna uitsluitend toegelegd op onderzoek naar ME/cvs, gericht op inspanningsintolerantie, orthostatische intolerantie en dysautonomie. In 2013 deed hij een serie video-interviews die over ME/cvs gingen.

27. ME/cfs and orthostatic intolerance - Prof. F.C. Visser, cardiologist

In this seventh web seminar Prof. Dr. F.C. Visser - Dutch cardiologist - answers questions about ME/cfs and orthostatic intolerance. 1.13 Which complaints be...

Een grote studie

Het eerste wat opvalt aan de studie is de enorme omvang: meer dan 400 patiënten. De studie begon met 714 mogelijke ME/cvs-patiënten, die in 2012-2018 bij de Stichting CardioZorg kliniek in Hoofddorp, Nederland, in behandeling waren. Alle 429 ME/cvs-patiënten kregen de kans om een orthostatische stress (kanteltafel)-test en/of een inspanningstest te doen.

Tijdens de kanteltafeltest (TTT) lag de patiënt 20 minuten in rugligging en werd daarna maximaal 30 minuten gekanteld tot 70 graden. Gedurende die periode werden de hartslag, de bloeddruk en de bloedstroom naar de hersenen gemeten. Tijdens de test werden hen allerlei vragen gesteld over hun symptomen.

In tegenstelling tot de "intracraniële doppler" die gewoonlijk wordt gebruikt om bloedstromen te meten, werd er iets gebruikt dat "extracraniële doppler" wordt genoemd. Intracraniële doppler meet niet echt de bloedstroom naar de hersenen - het meet de snelheid van de bloedstroom naar de hersenen.


Leiden vernauwde bloedvaten ertoe dat de bloedstromen in de hersenen van ME/cvs en POTS worden beperkt?

Omdat extracraniële doppler niet alleen de snelheid meet maar ook rekening houdt met de diameter van de bloedvaten, is men in staat om een nauwkeurigere beoordeling van de bloedstroom te geven. Deze techniek, die zelden wordt gebruikt, kan cruciaal zijn voor ME/cvs omdat verlaagde CO 2-niveaus bij ME/cvs de bloedvaten kunnen vernauwen - wat resulteert in een verlaagde bloedstroom, zelfs wanneer de bloedstroomsnelheid normaal is.

Dit is niet de eerste keer dat de CO2-niveaus tijdens een kanteltafeltest worden beoordeeld. In een kleinere studie uit 2007 vond Dr. Natelson hypocapnie bij ongeveer 20% van de personen met ME/cvs. Lage CO2-niveaus werden in 2006 ook gevonden bij POTS-patiënten, en al in 1999 vond Novak deze bij orthostatische intolerantie .

In 2018 ontdekte Novak dat een aanzienlijk aantal patiënten met mogelijke posturale orthostatische tachycardie (POTS) een normaal hartritme had, maar dat het CO2-niveau daalde en de bloedstroom naar de hersenen afnam. Hij noemde deze vorm van orthostatische intolerantie hypocapnische hersenhypofusie. Alleen Novak beoordeelde de bloedstroom naar de hersenen bij POTS.

Deze studie heeft vier positieve punten: de grootte, de nauwkeurigheid (het eerste gebruik van intracraniële doppler), het gecombineerde testen van de CO2-niveaus en de bloedstroom naar de hersenen, en ten slotte de focus op ME/cvs.

De kernpunten

  • Met meer dan 400 mensen is dit zeker de grootste studie naar orthostatische intolerantie die is gedaan bij ME/cvs;
  • Vrijwel iedereen met ME/cvs heeft een vorm van orthostatische intolerantie die wordt gekenmerkt door een verlaagde bloedstroom naar de hersenen en een laag CO2- gehalte in het bloed;
  • Aan het einde van de 10 minuten durende kanteltafeltest werd de bloedstroom naar de hersenen gemiddeld met 27% verminderd bij ME/cvs en 7% bij de gezonde controles;
  • Mensen met de kleinste bloedstroom naar de hersenen waren het meest symptomatisch;
  • Mensen met ME/cvs die geen symptomen hadden die geassocieerd worden met orthostatische intolerantie, hadden nog steeds een verlaagde bloedstroom naar de hersenen;
  • Mensen met een diagnose van POTS of orthostatische hypotensie (OH) hadden ook een laag CO2-gehalte in het bloed. In feite hadden POTS-patiënten de laagste CO2-niveaus van allemaal;
  • Een laag CO2-gehalte in het bloed kan een vernauwing van de slagaders veroorzaken, waardoor de bloedstroom naar de hersenen vermindert;
  • De oorzaak van de verlaagde CO2-niveaus en de impact die dit heeft, is onduidelijk. Het kan worden veroorzaakt door een aantal factoren (problemen met baroreceptoren, problemen met signalering, metabole acidose, etc.).
  • Het succes dat fenylefrine, dat alle symptomen van orthostatische intolerantie tijdens een kanteltafeltest deed verdwijnen, is moeilijk te begrijpen aangezien het medicijn een vasoconstrictor is. Het kan geholpen hebben bij de activering van de baroreceptoren of bij bloedvatproblemen in het lichaam.
  • ME/cvs-patiënten zonder diagnose van POTS of orthostatische hypotensie moeten, indien mogelijk, een kanteltafeltest laten uitvoeren met behulp van extracraniële doppler - een nauwkeurigere methode om de bloedstroom naar de hersenen te meten.

Resultaten

Zoals meestal, werden op het beginpunt - waarbij zowel de gezonde controles als ME/cvs- patiënten op de rug lagen - geen verschillen in de hersenbloedstroom gemeten.

Zodra de testpersonen gekanteld werden, stonden de zaken er echter radicaal anders voor. Halverwege de kanteling daalde de bloedstroom naar de hersenen bij de ME/cvs-patiënten met ongeveer 23% en bij de gezonde controles slechts 5%. Aan het einde van de test is de bloedstroom naar de hersenen bij de ME/cvs-patiënten met 27% gedaald, terwijl deze bij de gezonde controles met slechts met 7% daalde.

De dramatische daling in de bloedstroom naar de hersenen bij ME/cvs- patiënten met POTS of orthostatische hypotensie was geen verrassing. Hoewel het niet precies duidelijk is hoe, worden deze condities verondersteld de bloedstroom naar de hersenen te verlagen.

Maar hoe zit het met de patiënten met ME/cvs zonder diagnose van orthostatische intolerantie (OI)? Waarom meldden zo veel van hen (78%) symptomen in hun dagelijks leven die verband houden met orthostatische intolerantie terwijl ze deze diagnose niet hadden?

Dit was geen kleine groep. Zij vormden zelfs het grootste deel (57%) van de grote studie. Tweeëntachtig procent van de ME/cvs-patiënten zonder POTS (posturaal orthostatisch tachycardiesyndroom) of OH (orthostatische hypotensie) had nog steeds een afwijkend lage bloedstroom naar de hersenen. Wat was bij hen de oorzaak van de verlaagde hersenbloedstroom?

De lage CO2-niveaus (hypocapnie) die bij deze patiënten worden aangetroffen, kunnen de oorzaak zijn. Een laag CO2-gehalte in het bloed wordt geassocieerd met vernauwing van de bloedvaten en hyperventilatie.

**

Een website meldde dat de hyperventilatie die geassocieerd wordt met lage CO 2-niveaus, in verband wordt gebracht met andere aandoeningen die veel voorkomen bij ME/cvs: cellulaire hypoxie, chronische ontstekingen, melkzuuraccumulatie, anaerobe energieproductie, overactieve zenuwcellen, kortademigheid en meer.

Het probleem van de beperkte hersendoorbloeding/lage CO2-niveaus werd echter niet in verband gebracht met niet-POTS-/niet-OH-patiënten. De CO2-niveaus tijdens het kantelen werden bij alle ME/cvs-patiënten - inclusief de POTS- en OH-patiënten - verminderd in vergelijking met de gezonde controles. De CO2-niveaus waren het laagst bij de POTS-patiënten.


Er moet meer onderzoek worden gedaan naar CO2, maar een laag CO2-niveau zou de bloedstroom naar de hersenen kunnen verlagen. Verlaagde CO2-niveaus werden gevonden in de hele ME/cvs-groep. (Afbeelding door Gerd Altmann uit Pixabay)

Het is mogelijk, maar zeker niet zeker, dat de lage CO2-niveaus een belangrijke rol spelen bij de vermindering van de bloedstroom naar de hersenen die bij ME/cvs en bij POTS worden aangetroffen. De patiënten met de laagste CO2-niveaus (<30 mmHg) hadden de laagste bloedstroom naar de hersenen.

Daarbij gaf een symptoombeoordeling aan dat hoe beperkter de bloedstroom naar de hersenen, hoe meer OI-symptomen een persoon had - iets wat zeker hout snijdt.

Er moet meer onderzoek worden gedaan naar de CO2-problematiek. De auteurs stelden met name dat er dosis-responsgegevens nodig zijn om de effecten van de lagere CO2-niveaus vast te stellen.

Bij de uitvoerige symptoombeoordeling werd een grote en heterogene mix van symptomen gevonden bij de ME/cvs-patiënten. Verrassend genoeg hadden de ME/cvs-patiënten met alleen verlaagde hersendoorbloeding (een andere vorm van OI) meer symptomen dan de patiënten met orthostatische hypotensie. Het waren echter de POTS-patiënten die echt opvielen: ze hadden significant meer symptomen dan beide groepen.

Wat we in ieder geval hebben geleerd is, dat als je symptomen van orthostatische intolerantie hebt - dat wil zeggen, als je symptomen van duizeligheid, vermoeidheid, misselijkheid, pijn, cognitieve problemen, enz. ervaart terwijl je staat of zit, maar niet voldoet aan de criteria voor POTS, OH of andere vormen van orthostatische intolerantie - je waarschijnlijk een vorm van OI hebt die wordt gekenmerkt door verlaagde bloedtoevoer naar de hersenen. Ik pas in deze groep. Ik "slaagde" voor de kanteltafeltest, maar voelde me vreselijk tijdens het doen van de test.

De studie deed ook vermoeden dat, zelfs als je geen orthostatische intolerantiesymptomen hebt, er misschien nog steeds geen normale hoeveelheden bloed naar de hersenen stromen. ME/cvs-patiënten die geen melding maakten van symptomen die geassocieerd worden met orthostatische intolerantie, hadden gemiddeld nog steeds een verlaging in bloedstroom naar hun hersenen die twee keer zo groot was als die van de gezonde controles. Sommige patiënten zonder symptomen van OI hadden toch een sterk verlaagde bloedstroom toen ze gekanteld werden (<46%).

Oorzaken?

Niemand weet waarom de bloedstroom naar de hersenen vaak verlaagd is bij ME/cvs en POTS. Novak suggereerde dat het te maken zou kunnen hebben met baroreceptorproblemen die de "ademhalingsaandrijving" verstoren, compensatie voor metabole acidose, een slechte verhouding tussen orthostatische ventilatie en perfusie, problemen met de ademhalingscentra in de hersenen en andere problemen (zoals verminderd bloedvolume).

Een optie voor POTS

Een fascinerende studie van Pozzi en Stewart uit 2014 “Reduced Cerebral Blood Flow With Orthostasis Precedes Hypocapnic Hyperpnea, Sympathetic Activation, and Postural Tachycardia Syndrome" [Verlaagde cerebrale bloedstroom met orthostase gaat vooraf aan hypocapnische hyperpnea, sympathische activatie en POTS] (met dank aan Peter Rowe voor de tip). Deze studie volgde om de paar minuten veranderingen in HR, BP, CO2-niveaus, sympathische activiteit van het zenuwstelsel etc. van POTS-patiënten die een kanteltafeltest deden.

De onderzoekers wisten dat wanneer mensen met POTS rechtopstaan, het bloed de neiging heeft zich te verzamelen in de buik en in het onderlichaam, waardoor de bloedstroom naar de hersenen afneemt. Ze wisten ook dat gezonde mensen net na het opstaan een korte periode van lage bloeddruk ervaren. Nadat de arteriële baroreflex en het autonome zenuwstelsel in werking zijn getreden, keert alles weer terug naar normaal.

De POTS-patiënten (die allen last hadden van kortademigheid) bleven vastzitten in een toestand van lage bloeddruk - waardoor de bloedstroom naar de hersenen een duik nam. Dat resulteerde (zonder dat ze zich daarvan bewust waren) in een diepere ademhaling dan normaal (hyperpneu), een verlaging van hun CO2-niveaus en een toename van de activiteit van het sympathische zenuwstelsel. De lage CO2-niveaus deden de bloedstroom naar de hersenen nog verder dalen. De auteurs geloofden dat de diepe ademhaling en de verlaagde CO2- niveaus resulteerden in een vernauwing (vasoconstrictie) van de bloedvaten overal in de hersenen en een staat van hypoxie-ischemie (lage zuurstofniveaus/beperking van de bloedtoevoer).

In dit scenario zijn de lage CO2-niveaus in eerste instantie een reactie op een verlaagde bloedstroom naar de hersenen en niet de oorzaak ervan. Als de lage CO2-niveaus er eenmaal zijn, maken ze alles nog erger, maar ze starten het proces niet op.

Uitval van communicatie?

Een andere mogelijkheid is een communicatieprobleem met de hersenstam. Zodra minder bloed (en zuurstof) de hersenen bereikt en/of de CO 2-niveaus omlaag gaan, vertellen chemoreflexreceptoren in de bloedvaten de hersenstam - een mogelijk problematisch orgaan bij ME/cvs - om je ademhalingssnelheid te verhogen. Als het CO2-niveau te hoog wordt, vertellen die chemoreceptoren je hersenstam dat je je ademhalingssnelheid moet verlagen.

Beide autocorrectieprocessen zouden ontregeld kunnen zijn bij ME/cvs met POTS. Het chemoreflexsysteem zou dan bij ME/cvs de ademhalingssnelheid te veel verhogen wanneer het zuurstofniveau in het hersenbloed daalt en vervolgens de ademhalingssnelheid te weinig verlagen wanneer het CO2-niveau daalt. Het resultaat hiervan zou hyperventilatie kunnen zijn en verlaagde CO2-niveaus.

Kan fenylefrine helpen?

De behandelingsopties zijn onduidelijk, maar toch werd in een kleine studie die werd gefinancierd door de National Institutes of Health (NIH) en het Solve ME/CFS Initiative (SMCI) een geneesmiddel, fenylefrine genaamd, gebruikt om te proberen de bloedstroom naar de hersenen te verhogen. Fenylefrine stimuleert de α-adrenerge receptoren, wat leidt tot een verhoging van de bloeddruk, baroreflexstimulatie en een diepe vagale stimulatie met een verlaging van de hartslag.

Nadat de ME/cvs-patiënten fenylefrine kregen, normaliseerde elke fysiologische meting tijdens de kanteltafeltest. De hart- en ademhalingssnelheid, CO2-niveaus en de bloedstromen naar de hersenen keerden allemaal terug naar een normaal niveau. Zelfs prestaties op een cognitieve test keerden terug naar normaal. Hun hersenmist was weg.

Interessant is dat fenylefrine een vasoconstrictor is – wat klinkt als het verkeerde medicijn voor een aandoening waarbij een laag CO2 -gehalte de bloedstroom naar de hersenen vermindert. Maar fenylefrine bereikt de hersenen niet, en dus kan het de bloedvaten in het lichaam vernauwen, waardoor bloedophoping in de buik en benen afneemt en zo de bloedstroom naar de hersenen toeneemt. Het zou ook kunnen dat het de baroreceptoren activeert.

Hoe het ook werkt, het effect is fantastisch.

Hoopvolle resultaten met medicijn tegen orthostatische intolerantie bij ME/CVS

Door Cort Johnson, Health Rising, 3 februari 2015 Een van de kenmerken van ME/cvs kan zijn dat er niet veel problemen aan de hand zijn wanneer patiënten in rust zijn. Maar zodra ze gaan staan en zich gaan inspannen, gaat er van alles fout. Marvin Medow en Julian Stewart onderzochten waarom dit zulke problemen veroorzaakt.

Aanbevelingen

De auteurs van de recente NASA Lean Study noemden deze studie "zeer belangrijk" en concludeerden dat de bevindingen ervan consistent waren met hun eigen (zeer belangrijke) klinische bevindingen.

De meeste kanteltafeltesten beoordelen de bloedstromen naar de hersenen niet, en als ze dat wel doen, gebruiken ze meestal de intracraniële dopplermethode - wat waarschijnlijk niet accuraat is bij ME/cvs.

De auteurs van deze studie benadrukten dat de hersenbloedstroom tijdens kanteltesten bij ME/cvs moet worden beoordeeld met behulp van extracraniële dopplermethode - vooral bij patiënten die symptomen hebben van orthostatische intolerantie, maar een normale hartslag en bloeddruk laten zien tijdens het kantelen. Dit is de enige manier om aan te tonen dat er orthostatische intolerantie in het spel is bij mensen die tijdens een kanteltafeltest niet positief testen op POTS of OH.

Dr. Peter Rowe, een van de coauteurs van de studie, verklaarde dat hij geloofde dat "extracraniële meting van de hersenbloedstroom binnenkort de gouden standaardtest voor orthostatische intolerantie zal worden". Rowe rapporteerde dat 90% van de volwassen en pediatrische ME/cvs-patiënten orthostatische intolerantie hebben en de studie "helpt ons te begrijpen waarom mensen met ME/cvs zo symptomatisch zijn als ze rechtop staan".

De extracraniële metingen van Doppler lijken niet op grote schaal te worden gebruikt en Rowe zei dat het waarschijnlijk enige tijd zal duren voordat de laboratoria ze als standaardpraktijk zullen overnemen. Rowe zei wel dat laboratoria die vasculaire echografieën en halsslagaderonderzoeken doen, ze zonder veel moeite zouden kunnen leren gebruiken.

Maar wat is ME/cvs?

Deze enorme studie roept de vraag op wat ME/cvs eigenlijk is? Zou het een doorbloedingsstoornis kunnen zijn? Er zijn zoveel prikkelende bevindingen over ME/cvs op dit moment, maar de problemen met de bloedvaten/doorbloeding moeten wel bovenaan de lijst staan.


De vraag blijft: wat is de oorzaak van de verlaagde bloedstroom naar de hersenen?

David Systrom is van mening dat het probleem van de te lage bloedtoevoer zich wellicht voordoet tussen het slagaderlijke en het veneuze systeem. (Men ziet ook dat bloed zich verzamelt in de buik en het onderlichaam bij POTS-patiënten). Wirth en Scheibenbogen laten zien dat vernauwde bloedvaten samen met een nogal vervelende compensatiereactie van de vasodilatoren een rol spelen. Barnden rapporteerde problemen in de hersenstam die schijnbaar het functioneren van de bloedvaten, ademhaling, hartslag enz, kunnen beïnvloeden. Andere studies suggereren dat er ook een verlaagde bloedstroom naar de spieren optreedt.

Aan het einde van het artikel vroegen de auteurs zich af of de orthostatische intolerantie bij ME/cvs vergelijkbaar is met de disfunctie van de bloedsomloop die men ziet bij autonome neuropathie. Autonome neuropathie betekent schade aan de zenuwen van het autonome zenuwstelsel. Systrom, Oaklander en Scheibenbogen speculeerden allemaal dat een auto-immuunproces de dunne zenuwvezels kan hebben beschadigd die sensorische en signalen van het autonome zenuwstelsel doorgeven; dat wil zeggen dat ME/cvs een auto-immuungeïnduceerde autonome neuropathie zou kunnen zijn.

Inspanningstesten suggereren dat auto-immuniteit de inspanningsproblemen bij ME/cvs, FM & POTS veroorzaakt

Systrom doet al jaren de modernste inspanningstesten bij ME/cvs, FM en POTS-patiënten Cort Johnson, Health Rising, 16 augustus 2017 Onderzoekers en artsen krijgen op verschillende manieren interesse in ME/cvs. Velen hebben een persoonlijke band, maar voor David Systrom, een longspecialist, ging het allemaal om vraag en aanbod.

Er zijn uiteraard nog steeds andere mogelijke oorzaken, maar het voelt wel alsof we dichterbij komen.

Conclusies

Met meer dan 400 mensen is dit zeker de grootste studie naar orthostatische intolerantie dat bij ME/cvs is gedaan. Deze studie gebruikte een ongebruikelijke techniek (extracraniële doppler) om een mysterie op te helderen, een nieuwe diagnostische categorie te introduceren en mogelijk een fundamenteel probleem bij ME/cvs te identificeren (lage CO2 -niveaus in het bloed wanneer men wordt gekanteld).

De studie liet zien waarom zoveel mensen met ME/cvs die symptomen hebben van orthostatische intolerantie (OI), hier niet positief op testen en suggereerde dat vrijwel iedereen met ME/cvs een vorm van orthostatische intolerantie heeft. Dat kan als een schok worden ervaren voor sommige artsen, maar zal waarschijnlijk niet als een verrassing komen voor de meesten van ons. We hebben alleen gewacht op de juiste technologie die duidelijk kon maken wat er aan de hand is.

De studie vond dat vrijwel iedereen met ME/cvs een vorm van orthostatische intolerantie had die wordt gekenmerkt door een laag CO2-gehalte in het bloed en een lage bloedstroom naar de hersenen. Hoewel de studie niet in staat was om aan te tonen dat lage CO2-niveaus bijdragen aan de lage bloedstroom, kunnen lage CO2-niveaus een vernauwing van de slagaders veroorzaken die de bloedstroom naar de hersenen vermindert.

Aan het einde van de 10 minuten durende kanteltafeltest werd de bloedstroom naar de hersenen bij ME/cvs-patiënten gemiddeld met 27% verminderd en bij de gezonde controles 7%.

Het feit dat de personen met de meest verlaagde bloedstroom naar de hersenen de ergste symptomen hadden, suggereerde dat een lage bloedstroom naar de hersenen de belangrijkste factor in OI is. Er waren zelfs personen met ME/cvs zonder orthostatische intolerantiesymptomen die toch nog een verlaagde bloedstroom naar de hersenen hadden.

ME/cvs-patiënten met een diagnose POTS of orthostatische hypotensie hebben ook een laag CO2-gehalte in het bloed. POTS-patiënten hadden de laagste CO2-niveaus van allemaal.

ME/cvs-patiënten zonder een diagnose van POTS of orthostatische hypotensie moeten, indien mogelijk, een kanteltafeltest laten uitvoeren met behulp van extracraniële doppler om hun bloedstroom naar de hersenen te meten. Dat is de enige manier waarop de meeste mensen met ME/cvs de diagnose OI krijgen.

De oorzaak van de verlaagde CO2-niveaus is onduidelijk, maar kan te wijten zijn aan een aantal factoren (problemen met de baroreceptor, problemen met de signalering, metabole acidose, een gevolg van de lage bloedtoevoer naar de hersenen etc.).

Het succes van fenylefrine dat alle symptomen van orthostatische intolerantie tijdens een kanteltafeltest deed verdwijnen, is een beetje moeilijk te begrijpen gezien het medicijn een vasoconstrictor is, maar het medicijn kan geholpen hebben met de activering van de baroreceptoren of met bloedvatproblemen in het lichaam.

  • We zijn nog niet klaar met het team van Van Campen, Rowe en Visser. Binnenkort op deze blog: een overzicht van onderzoeken naar bloedvolume, inspanningsintolerantie, kanteltesten voor ernstig zieken en hersenmist.
  • En ook nog: een manier om het bloedvolume te vergroten die net zo effectief is als een zoutoplossing.

© Health Rising. Vertaling Tanto, redactie Zuiderzon en Abby, ME-gids.


| |

Nog geen reacties geplaatst

Alleen ingelogde gebruikers kunnen een reactie plaatsen. Registreren of inloggen.