Cort Johnson, Simmaron Research, 28 april 2018
Opvallende verbetering
Het komt zelden voor dat een duidelijke oorzaak opduikt van ziekten zoals posturaal orthostatisch tachycardiesyndroom (POTS), ME/CVS of fibromyalgie (FM), maar dat lijkt nu wel te gebeuren voor POTS.
Onderzoekers richten zich steeds meer op de auto-immuunaspecten van POTS
Deze verbetering is voor POTS des te opmerkelijker, gezien de nieuwheid van de ziekte. De naam werd pas in 1993 bedacht en voor de ziekte ontbreekt het nog steeds aan een specifieke financieringsstroom bij de NIH (maar zie hieronder). Evenmin volgen de NIH de POTS-financiering zoals bij andere ziekten. Nog maar recent heeft de Wereldgezondheidsorganisatie een specifieke ICD-code voor POTS opgesteld. Terwijl de ziekte meestal weinig aandacht krijgt van de NIH, treft het een groot aantal mensen (1-3 miljoen in de V.S.).
Ondanks dit bescheiden begin wordt opmerkelijke vooruitgang geboekt in het begrijpen van POTS. Dit is goed nieuws voor mensen met ME/CVS gezien de hoge incidentie van POTS (11- 40%) in deze ziekte. Daarbij toont het aan dat zelfs een kleine onderzoeksgemeenschap grote stappen kan zetten als zij op het juiste spoor zijn.
Auto-immuunaandoening
Met haar vrouwelijke dominantie en vaak infectieuze trigger is POTS, net als ME/CVS, altijd kandidaat geweest voor classificatie als auto-immuunziekte. Auto-immuniteit duikt de laatste tijd steeds vaker op in orthostatische intolerantie. Bovendien komt het voor in een reeks hart- en vaatziekten, waaronder hoge bloeddruk, cardiomyopathie, myocarditis en hartritmestoornissen, die elk problemen kunnen veroorzaken bij het rechtstaan.
Orthostatische hypotensie
Er blijken veel manieren te zijn om onze bloedsomloop te verstoren. Een groep van de University of Oklahoma was de motor achter de bevindingen van meestal kleine studies. In 2012 meldde de groep dat mensen met orthostatische hypotensie, die ernstige bloeddrukdalingen ervaren tijdens het staan, vaak autoantilichamen hebben aan de receptoren aan de buitenkant van cellen die de activiteit van het autonoom zenuwstelsel reguleren. Opvallend is dat autoantilichamen werden aangetroffen bij maar liefst 75% van de deelnemers aan het onderzoek.
De adrenerge (B1AR, B2AR) en muscarine-(M2R, M3R) receptoren identificeerden de getroffen bloedstroom door het lichaam. Afhankelijk van welke receptor betrokken is, blijken verschillende symptomen het gevolg te zijn.
Mensen met een ernstige bloeddrukdaling binnen een paar minuten na het staan, bijvoorbeeld, hadden de neiging om B2AR en M3R autoantilichamen te hebben, die de vaatverwijding van onze bloedvaten beïnvloeden. Omdat onze bloedvaten bij het staan vernauwen om de stroom van bloed naar onze ledematen door de zwaartekracht te stoppen, is vaatverwijding tijdens het staan precies de verkeerde strategie.
Andere mensen met een grote toename van de hartslag tijdens het staan, hadden de neiging om M2R en/of β1AR autoantilichamen in zich te hebben.
POTS
In 2014 vond de studie van de groep uit Oklahoma in het Journal of American Heart Association bewijzen van drie auto-antilichamen in POTS. Deze keer voorspelde de groep uit Oklahoma dat ze auto-antilichamen zouden vinden tegen een receptor (α1 adrenergereceptor – α1AR) die ervoor zorgt dat onze bloedvaten samentrekken.
Dat vonden ze ook, maar toevallig vonden ze ook bijkomende auto-antilichamen: tegen de β1AR- receptor in alle POTS-patiënten, en vaatverwijdende auto-antilichamen tegen de β2AR- receptor in de helft van hen. Ze geloven dat deze auto-antilichamen het effect van noradrenaline op het hart te verbeteren, dat wil zeggen dat ze de hartslagproblemen in POTS vergroten.
Auto-immuunprocessen die van invloed zijn op de bloedvaten, definiëren wellicht stoornissen, die problemen geven met rechtstaan.
Interessant is dat ze stellen dat problemen met bloeddruk en niet de hartslagverhogingen het primaire probleem is bij POTS. Ze geloven dat POTS-patiënten bij het rechtstaan de αIAR-receptoren verpletteren, wat problemen veroorzaakt bij de contractie van de bloedvaten. Hierdoor kan bloed uit de hersenen van POTS-patiënten wegvloeien naar hun lagere lichaamsdelen, wat vermoeidheid, duizeligheid, etc. veroorzaakt. Om dit te compenseren, wordt de activiteit van hun sympathische zenuwstelsel opgekrikt met noradrenaline om de bloeddruk te handhaven.
Doordat POTS-patiënten ook auto-antilichamen in zich hebben, die ervoor zorgen dat de hartslag wordt verhoogd, is het resultaat helaas soms een verbazingwekkend hoge hartslag tijdens het rechtstaan. Omdat een te snelle hartslag hetzelfde effect heeft als een te lage hartslag (verminderde bloeddoorstroming), werkt de truc niet en ervaren POTS-patiënten duizeligheid, vermoeidheid, etc. bij het staan.
Het effect is dat POTS-patiënten in feite op twee niveaus worden getroffen; ze hebben niet alleen auto-antilichamen die hun vermogen om hun bloeddruk te handhaven tijdens het staan in gevaar brengen, ze hebben ook auto-antilichamen die hun hartslag drastisch verhogen.
Nieuwe studie – Nieuw autoantilichaam
In een vervolgstudie uit 2018, gepubliceerd in het Journal of the American Heart Association, onderzocht de groep een heel ander type auto-antilichaam: de angiotensine II type 1- receptor (AT1R) die de bloeddruk regelt via het renine-aldosteronsysteem. Het renine-aldosteronsysteem reguleert ook het bloedvolume, dat vaak laag is in ME/CVS.
Ook dit was een kleine studie (17 POTS-patiënten en 16 controles), maar ook hier waren de resultaten zeer betekenisvol bij 12 van de 17 POTS-patiënten, maar geen van de controles vertoonden autoantilichamen tegen AT1R. Bovendien hadden alle POTS-patiënten autoantilichamen tegen een of beide van de AT1R en de α1-adrenerge receptor.
Omdat het renine-angiotensine-aldosteronsysteem langzamer werkt dan de hierboven genoemde reacties, lijkt het erop dat veel POTS-patiënten zowel een snelle als een langzamere ontregeling van hun bloedsomloop hebben. In een proefkonijn dupliceerde het AT1R autoantilichaam de effecten van het α1AR-autoantilichaam effectief. Het verhinderde dat de bloedvaten vernauwd raakten, wat opnieuw resulteerde in “bloedpooling” in de onderste ledematen en bij mensen in gevoelens van vermoeidheid, duizeligheid, etc.
In een mooie pasvorm hebben verschillende POTS-studies problemen met het renine-angiotensine-aldosteronsysteem gedocumenteerd, die veroorzaakt zouden kunnen worden door autoantilichamen zoals AT1R. Een studie, waarin verhoogde Ang II- en lage aldosteronniveaus werden gevonden, suggereerde dat receptorproblemen de transformatie van Ang II naar aldosteron in de weg stonden. De auteurs van deze studie gaven aan dat het gevonden autoantilichaam inderdaad de ontbrekende schakel zou kunnen zijn.
Nog een Autoantilichaam (!)
We zijn nog steeds niet klaar met autoantilichamen in POTS. Een recente presentatie waarbij een vierde autoantilichaam werd gevonden (tegen de M1-receptor) suggereerde dat POTS-patiënten misschien wel zwemmen in autoantilichamen die hun bloedsomloop negatief beïnvloeden.
Spectrumstoornis?
Deze onderzoekers zijn van mening dat POTS deel uitmaakt van een spectrum van ziekten (OH, POTS, hart- en vaatziekten, (ME/CVS?)), die allemaal autoantilichamen hebben die de samentrekking of verwijding van bloedvaten en de hartslag verstoren.
Dysautonomia International – Vooruitgaan met POTS
Sinds Dysautonomia International in 2012 is opgericht, onder andere door Lauren Stiles, is de organisatie snel gegroeid en verstrekt ze nu aanzienlijke financiële middelen voor POTS-onderzoek. Ik was blij dat ik bij deze zeer dynamische organisatie de gelegenheid had om haar voorzitter te vragen naar haar werk rond POTS, waar we staan aangaande auto-immuniteit en POTS, en de recente belangenbehartigingsactiviteiten van Dysautonomie Internationals.
Welke soort financiering voor POTS heeft Dysautonomia International verstrekt?
Dysautonomia International is snel gegroeid in slechts vijf jaar.
Dysautonomia International heeft meer dan $300.000 subsidies verstrekt aan het POTS Research Fund om het werk van Dr. David Kem en zijn collega’s aan de University of Oklahoma te ondersteunen. Zij onderzoeken de rol van auto-immuniteit in POTS, proberen diagnostische biomarkers te identificeren, en zullen uiteindelijk gerichte immuuntherapieën proberen te ontwikkelen. Dr. Kems recente publicatie waarin de aanwezigheid van antilichamen tegen angiotensinereceptoren in POTS werd gedocumenteerd, was een van de vele belangrijke publicaties die uit deze subsidies voortvloeiden, en er zijn nog andere auto-immuun-POTS-gerelateerde studies van de University of Oklahoma onderweg. We hebben ook auto-immuun-POTS-gerelateerde studies gefinancierd bij de Mayo Clinic en de University of Texas Southwestern. Die studies lopen nog.
Hoe ver zijn we nog verwijderd van de vaststelling dat ten minste een grote subgroep van POTS-patiënten een auto-immuunziekte heeft?
De meeste POTS-experts erkennen dat een subgroep van POTS-patiënten een auto-immuunprobleem heeft. Bepalen welk percentage patiënten dit betreft, hangt af van hoe we definiëren wat we bedoelen met “een auto-immuunprobleem”.
De grootste cohortstudie over POTS tot nu toe met meer dan 4.000 geregistreerde patiënten, onder leiding van Dysautonomia International, Vanderbilt University en University of Calgary, vond bijvoorbeeld dat 16% van de POTS-patiënten rapporteerde gediagnosticeerd te zijn met een bekende auto-immuunziekte, meestal Hashimoto’s, syndroom van Sjögren, lupus of coeliakie.
Dan is er een grotere groep POTS-patiënten, die positieve bloedtesten hebben op veel voorkomende antilichaamtesten, zoals TPO, ANA of SS-A, maar die niet voldoen aan de criteria voor een bekende auto-immuunziekte.
POTS-patiënten hebben tekenen van een auto-immuunziekte, maar om dit te valideren, zijn grotere studies nodig.
Daarnaast hebben we verschillende kleine cohortstudies van meestal 40 patiënten of minder, waaruit blijkt dat bijna alle POTS-patiënten antilichamen hebben tegen verschillende celoppervlaktereceptoren die een rol spelen bij het reguleren van het autonoom zenuwstelsel (adrenerge, muscarine en angiotensine antilichamen).
Deze laatste categorie van antilichamen is ook aanwezig in andere medische aandoeningen, waarvan er verschillende worden geassocieerd met autonome disfunctie, zoals orthostatische hypotensie, syndroom van Sjögren, ziekte van Chagas, dilaterende cardiomyopathie en ME/CVS.
We hebben veel aanvullend onderzoek nodig voordat we kunnen zeggen “we zijn er zeker van dat POTS een auto-immuunziekte is” in plaats van “we hebben deze interessante antilichamen gevonden die een rol zouden kunnen spelen in POTS.” Dat onderzoek vindt op dit moment op verschillende universiteiten plaats. De antilichaamtesten worden verfijnd. De kleine cohortstudies worden herhaald met grotere cohorten. Onderzoekers beginnen ook te kijken naar immunomodulerende behandelingen.
Met trots kan ik zeggen dat Dysautonomia International een groot deel van deze inspanningen voor haar rekening neemt, niet alleen door veel van de studies te faciliteren, maar ook door de grotere cohortstudies mogelijk te maken op onze jaarlijkse conferenties en door onderzoekers met elkaar in contact te brengen.
De NIH had geen speciaal financieringsplatform voor POTS-onderzoek, maar nu ziet alles er veel positiever uit. Wat is er gebeurd?
Na de Lobbydag van Dysautonomia International in juli 2017 en onze eerste Congresbriefing over POTS in oktober 2017, nam het Congres onze woorden aan, die de NIH aanzette tot “het stimuleren van het veld” van POTS-onderzoek en “het ontwikkelen van strategieën die ons inzicht in POTS zullen vergroten en tot effectieve behandelingen zullen leiden “. We blijven in 2018 met de NIH samenkomen om te zien waartoe dit zal leiden. We hopen dat dit de eerste POTS-specifieke oproep tot het indienen van voorstellen voor de NIH zal zijn. Meer informatie vindt u op onze blog .
- Bekijk Laurens opmerkelijke verhaal hier: From Chronic Fatigue Syndrome to Fibromyalgia To POTS To Success: One Woman’s Journey Through the Medical Profession
Conclusie
De auto-immuunbevindingen bij POTS zijn op verschillende manieren van nut voor ME/CVS. Ten eerste laten ze zien dat onderzoekers zelfs bij sterk ondergefinancierde ziekten aanzienlijke vooruitgang kunnen boeken als ze zich op het juiste gebied richten. Ten tweede tonen ze voorzichtig een sterke auto-immuunbasis aan voor een ziekte die soortgelijke symptomen laat zien als ME/CVS en die een substantiële overlap heeft met ME/CVS. Tot slot zijn enkele van dezelfde autoantilichamen (en ook andere) gevonden in ME/CVS en de belangstelling voor ME/CVS als een auto-immuunziekte neemt toe. Een recente beoordeling bracht bewijs dat ten minste een subgroep van ME/CVS-patiënten een auto-immuunziekte heeft. Dit zal in een toekomstige blog aan bod komen.
© Simmaron Research. Vertaling Tanto, redactie Zuiderzon en NAHdine, ME-gids.
