21 maart, 2023.
Wat is er aan de hand met Cochranes lang uitgestelde herbeoordeling van oefentherapie voor de ziekte die de organisatie tegenwoordig ME/cvs noemt? Het is meer dan drie jaar geleden dat Cochrane plannen aankondigde om deze volledig nieuwe review te ontwikkelen, maar niemand buiten de organisatie lijkt enig idee te hebben van wat er met dat project gebeurt.
Misschien doet ook niemand dat echt.
Patiënten zijn gefrustreerd en boos – en terecht. De bestaande review, hoe gebrekkig het ook is, wordt nog steeds aangehaald als bewijs dat oefentherapieën effectieve behandelingen zijn gebleken. Onlangs bijvoorbeeld verwezen de auteurs van een propagandastuk onder het mom van een “onderzoeksagenda voor post-COVID-19-vermoeidheid” naar de gecontesteerde Cochrane-review om precies dit punt te bevestigen en te suggereren dat dezelfde interventies nuttig zouden zijn voor het nieuwe wereldwijde cohort van langdurige Covid-patiënten. Echter, in een veelzeggende weglating die de zwakte van hun argument benadrukt, verzuimden de auteurs de huidige ME/CVS-richtlijnen van het Britse National Institute for Health and Care Excellence (NICE) te vermelden. Deze werden gepubliceerd in 2021 en vernietigden de eerdere aanbeveling van NICE voor oefentherapie; het bureau beoordeelde de kwaliteit van het bewijs ten gunste van deze interventies als uniform “laag” of “zeer laag”.
Hier is een korte samenvatting van deze saga. In 2015 publiceerde Cochrane een update van een review naar oefentherapie dat voor het eerst in 2004 werd uitgevoerd voor wat toen CVS werd genoemd. De bijgewerkte review werd uitgevoerd op basis van het oorspronkelijke protocol, dat in 2001 werd gepubliceerd. De hoofdauteur van deze bijgewerkte review was Lillebeth Larun, een onderzoekster bij het Noorse Instituut voor Volksgezondheid in Oslo. In 2017 voegde Cochrane een reeks uitwisselingen aan de review toe tussen Larun en twee zeer scherpe patiëntenbelangenbehartigers die de methodologie en conclusies in twijfel trokken – Tom Kindlon en wijlen Robert Courtney.
Ontevreden over de antwoorden van Larun en haar algemene afwijzing van terechte zorgen over de gerapporteerde bevindingen van voordelen van oefentherapieën, diende Courtney een formele klacht in bij Cochrane. Na een lange vertraging bepaalde de hoofdredacteur van Cochrane, David Tovey, eind 2018 dat de review moest worden ingetrokken op basis van de door Courtney naar voren gebrachte kwesties. Tegen die tijd was Courtney overleden. (Ik ontmoette Tovey in de zomer van 2018 en betoogde dat de review om verschillende methodologische redenen moest worden gedumpt).
Toveys poging om de review in te trekken, werd in oktober 2018 openbaar gemaakt in een bevooroordeeld nieuwsartikel van Reuters, waarin de op bewijs gebaseerde/evidencebased beslissing absurd werd afgeschilderd als een grote nederlaag voor de wetenschap in het algemeen. Cochrane kreeg enorme tegenstand van de auteurs van de review, het Noorse Instituut voor Volksgezondheid en anderen die investeren in het afbrokkelende CGT/GET/-behandelparadigma. Uiteindelijk gaf Cochrane toe aan de druk en trok de review niet in, maar publiceerde een gewijzigde versie in oktober 2019. Voor deze versie eiste Cochrane dat Larun en haar medeauteurs hun conclusies zouden afzwakken.
“Mensen met oefentherapie hebben waarschijnlijk minder vermoeidheid aan het eind van de behandeling dan wie meer passieve therapieën krijgt,” concludeerde de herziene review. “We zijn niet zeker of deze verbetering op de lange termijn aanhoudt. We zijn ook niet zeker over het risico van ernstige bijwerkingen van oefentherapie.”
Zelfs gewijzigd, is de review een puinhoop. Het bevat een waarschuwing dat, in tegenstelling tot de vorige versie, de gewijzigde review “meer nadruk legt op de beperkte toepasbaarheid van het bewijs op de definities van myalgische encefalomyelitis/chronisch vermoeidheidssyndroom (ME/CVS) die in de opgenomen studies worden gebruikt, de langetermijneffecten van lichaamsbeweging op vermoeidheidssymptomen, en de beperkingen erkent van het bewijs over schade die kan optreden.” In gewoon Engels betekent dat: neem deze aanbevelingen niet zomaar aan!
Deze resolutie stelde uiteindelijk niemand tevreden.
Ik neem aan dat Larun en haar collega’s van mening waren dat de gedwongen afzwakking van hun bevindingen twijfels opriep over de competentie van hun werk – wat ook zo was, en zoals het hoort. Ondertussen erkende Cochranes advies in wezen dat het onderzoek niet geschikt was voor het doel, en pleitbezorgers van patiënten verklaarden – nauwkeurig – dat het een stuk rommel was. Net als de PACE-trial zelf, die de grootste studie blijft die in de analyse is opgenomen, is de review gebaseerd op subjectieve uitkomsten in niet-geblindeerde onderzoeken. Gezien de onvermijdelijke vooringenomenheid die in deze studie is ingebouwd, zijn de bevindingen vrij nutteloos.
**********
Belofte om een volledig nieuw reviewproces te starten
De publicatie van de gewijzigde versie in oktober 2019 ging gepaard met een verklaring van Toveys vervanger als hoofdredacteur van Cochrane, Karla Soares-Weiser, die een onmiddellijke start beloofde om te werken aan een volledig nieuwe review van oefentherapie. Dit is wat ze schreef:
“Cochrane erkent het belang van het leveren van het best beschikbare bewijsmateriaal over interventies voor ME/cvs te om patiënten en clinici over de hele wereld in staat te stellen goed geïnformeerde beslissingen te nemen over behandeling. Deze gewijzigde review is nog steeds gebaseerd op een onderzoeksvraag en een reeks methoden uit 2002, en weerspiegelt bewijs uit studies die definities van ME/cvs uit de jaren negentig toepasten. Omdat wij verschillende meningen hebben gehoord over het bewijs voor deze aandoening, erkennen wij dat de publicatie van deze gewijzigde evaluatie niet alle lopende vragen over dit wereldwijd belangrijke gezondheidsthema zal oplossen.
“Wij hebben daarom besloten dat een nieuwe aanpak van de publicatie van bewijsmateriaal op dit gebied nodig is; en vandaag verbinden wij ons ertoe een volledige bijwerking van deze Cochrane-review uit te voeren, te beginnen met een uitgebreide herziening van het protocol, die zal worden ontwikkeld in overleg met een onafhankelijke adviesgroep die wij willen samenstellen. Deze groep zal bestaan uit partners van patiëntenverenigingen uit verschillende delen van de wereld die ons zullen helpen een patiëntgericht, eigentijds perspectief op de onderzoeksvraag, de methoden en de bevindingen in te bouwen.”
Bij het nastreven van deze strategie wees Cochrane een groep onderzoekers en pleitbezorgers van patiënten aan en belastte hen met het schrijven van de nieuwe review. Anderen werden aangewezen als leden van een onafhankelijke adviesgroep (IAG). In het begin werden de vorderingen regelmatig bijgewerkt. Daarna was het meestal stil. De laatste officiële update over wat Cochrane een “pilot” noemt van “stakeholderbetrokkenheid bij spraakmakende reviews” was op 30 juni 2021, voor zover ik weet. (Misschien zijn er meer recente updates privé gemaakt).
Het proces zou bestaan uit het schrijven van een nieuw protocol. Tot nu toe wordt een dergelijk protocol, als er al een bestaat, binnen Cochrane nauwgezet vastgehouden. Kan Cochrane feitelijke informatie over dit protocol verstrekken? Als er een is, wie bekijkt het dan? De IAG? Anderen binnen of buiten Cochrane? Hoe zal het reviewproces werken? Hoe worden verschillen tussen reviewers, het schrijfteam en de IAG opgelost? Weet iemand dat? En zullen patiënten en pleitbezorgers de gelegenheid krijgen om commentaar en suggesties te geven?
En afgezien van het protocol, wat is de procedure voor de eigenlijke analyse en het schrijven van de conceptreview? Wie zal dat ontwerp beoordelen en herzien? En nogmaals, zullen de patiënten- en belangenorganisaties commentaar kunnen leveren voordat de definitieve versie wordt gepubliceerd?
Wat ook de oorzaken van deze vertragingen zijn, ze zijn onaanvaardbaar. Het is niet verrassend dat patiënten het langdurige en onverklaarde gebrek aan transparantie opvatten als een teken van gebrek aan respect en institutionele onverschilligheid voor hun situatie. Ik neem aan dat er in de top van Cochrane waarschijnlijk ook wanorde heerst over hoe deze puinhoop moet worden aangepakt. Echt, Cochrane kan alleen zichzelf verwijten dat het werk heeft gepubliceerd waarin aantoonbaar frauduleuze studies zoals het PACE-onderzoek worden behandeld als bronnen van legitieme gegevens. (Toonaangevende Cochrane-aanhangers lijken deze onzin nog steeds te steunen).
Nu, als het Cochrane-protocol voor de nieuwe review bestaat, en als het goed is, zal een definitieve herziening misschien ook geweldig zijn. Maar we zijn drie jaar bezig met dit proces en we hebben nog geen protocol. (Laten we aannemen dat enige vertraging begrijpelijk is, gezien de pandemie). Bovendien zou het protocol het gemakkelijkste deel moeten zijn – het onderzoek zelf en de analyse van de gegevens is de echte kern van het project. In het huidige tempo kan het nog vijf of tien jaar duren voordat een nieuw onderzoek uit de zwarte muil van het Cochrane-proces komt. Het zal waarschijnlijk achterhaald zijn op het moment dat het wordt geboren.
Gelukkig dekken de nieuwe klinische aanbevelingen van NICE al wat Cochrane zogenaamd onderzoekt. Het NICE-team heeft alle literatuur bestudeerd en een gezaghebbende beoordeling gegeven. Ondertussen heeft Cochrane aangetoond dat het niet in staat is de zaken op een passende open en efficiënte manier af te handelen. Ik weet niet waarom dit zo is en ik wijs geen personen aan. Ik ben geneigd aan te nemen dat het een institutioneel of organisatorisch falen is. Ik neem ook aan dat de mensen die zich daadwerkelijk voor het project inzetten en het proberen te laten werken, genoeg hebben van alle interne wegversperringen en obstakels.
Hoe dan ook, wat de verdiensten op andere gebieden ook zijn, Cochrane heeft patiënten op dit gebied lange tijd jammerlijk in de steek gelaten. Misschien moet Cochrane overwegen de hele inspanning te schrappen en de bestaande review in te trekken. Dan kan zij haar proces van betrokkenheid van belanghebbenden bij een andere groep patiënten verfijnen en dit terrein overlaten aan anderen die meer waarde hechten aan de gezondheid van patiënten en interpreteerbaar onderzoek dan aan de ego’s en antiwetenschappelijke uitspraken van professoren en andere wijsneuzen.
De huidige situatie is onhoudbaar. De beslissing om de gebrekkige review gedurende deze open periode te laten staan, was uiterst ongelukkig en schadelijk voor het welzijn van de patiënten. Hoe eerder dit misplaatste document voorgoed wordt verworpen, hoe beter – niet alleen voor mensen met ME/cvs, maar voor de long Covid-patiënten met postexertionele malaise die zouden kunnen worden geschaad door vermeende “effectieve” oefentherapieën.
© David Tuller voor Virology Blog. Vertaling admin, redactie NAHdine, ME-gids.
