Cort Johnson, stichter van Health Rising en Phoenix Rising, 29 juli 2016
Kunihisa Miwa, een Japanse ME/CVS-onderzoeker, is goed bezig. In wel vijf studies heeft hij de weg vrijgemaakt voor de vondst over het kleine hart bij ME/CVS. Systrom heeft eigenlijk de bevindingen van Miwa gevalideerd in zijn grote studie van mensen met onverklaarde inspanningsintolerante – waarvan sommigen ME/CVS hadden.
Miwa lijkt zo’n beetje een eenling; zijn ME(CVS)-studies werden geschreven ofwel enkel door hemzelf, ofwel door nog één andere persoon. Miwa werkt misschien niet met veel onderzoekers, maar hij is zeker goed op de hoogte; hij verwijst naar ME/CVS als ME in deze en andere papers, en de patiënten in deze studie moesten niet voldoen aan de Canadese Consensuscriteria (CCC), maar aan de Internationale Consensuscriteria (ICC) ontwikkeld in 2011.
Miwa heeft ingezien dat de kleine harten die hij bij ME-patiënten zag, waarschijnlijk niet veroorzaakt werden door een defect, maar door verminderde bloedstroom. Als het hart, of eender welke spier, niet beweegt, groeit het niet, en het hart heeft bloed nodig, veel bloed, om zijn conditie op te bouwen.
In deze studie (ME=18, gezonde controles=15) bestudeerde Miwa bepaalde factoren – renine (enzymeactiviteit van plasmarenine), aldosteron en antidiuretisch hormoon (ADH) – die het bloedvolume beïnvloeden. Hij deed ook een echocardiogram en onderzocht de effecten van desmopressine – een ADH-vervanger – om te kijken of dat hielp.
Resultaten
De studie bevestigde… “dat de grote meerderheid van de patiënten met ME een kleine hartschaduw hadden … en hun hartfunctie effectief verzwakt was, met lage cardiale output.”
Zoals voordien vond Miwa bewijs van een hart dat kleiner was dan normaal (einddiastolische diameter van het linkerventrikel) en verminderde output (slagvolume-index, cardiale index) bij ME -patiënten. Gemiddelde bloeddruk was ook lager. Belangrijker nog, de factoren bedoeld om bloedvolume te doen stijgen, zoals enzymeactiviteit van renine (p<.06), aldosteron (p<.004) en ADH (p<.02) waren significant lager of bij de ME-patiënten.
De paradox van het lage bloedvolume
Laag bloedvolume is een erkend probleem bij ME/CVS sinds Streeten en Dr. Bell het vaststelden in het jaar 2000. In feite beschreef de Streeten-Bell-studie – uitgevoerd op 15 willekeurig geselecteerde ME/CVS-patiënten – misschien wel het posturaal orthostatisch tachycardiesyndroom (POTS) voordat het opdook in de literatuur. Streeten en Bell vonden verminderde bloeddruk, verminderd bloedvolume, verhoogde norepinefrinewaardes en overmatige tachycardie vlak na rechtopstaan. (Deze studie lijkt eender welke POTS-studie vooraf te gaan. Als dat klopt, heeft ME/CVS misschien wel POTS gebaard.)
En er is nog een overlapping met ME/CVS en POTS: Miwa’s bevindingen lijken heel erg op die van een POTS-studie van 2005 (verminderd bloedvolume, aldosteron en plasmarenineactiviteit).
Streeten zou in 2001 verder aantonen dat bloed-‘pooling’ [bloed verzamelt zich door de zwaartekracht in de benen waardoor er minder naar het hart en de hersenen gaat, n.v.d.r.] in de aders en ook laag bloedvolume ervoor zorgden dat er niet voldoende bloed naar het hart ging. Militaire anti-shockbroeken waren blijkbaar effectief in het beperken van het probleem.
(Militaire anti-shockbroeken worden opgepompt. Het ziet er niet naar uit dat ze ooit gesuggereerd zijn als realistische behandelingsoptie, maar tonen wel aan dat bloed-‘pooling’ in de aders heel belangrijk is.) De overmatige tachycardie, zo geloofde Streeten, was een poging om meer bloed naar de hersenen te krijgen.
Spring 15 jaar verder en David Systrom verschijnt met een grote studie waar hij jaren aan bezig is geweest, die aantoont dat onverklaarde, aan inspanning gerelateerde vermoeidheid gekarakteriseerd is door verminderde voorbelasting (bloedstroom naar het hart), verminderd bloedvolume en bloed-‘pooling’ in de aders; m.a.w. exact hetzelfde probleem dat Streeten en Miwa vonden, maar toegepast op een veel grotere groep patiënten.
Systrom suggereerde dat problemen met de aders belangrijker waren dan bloedvolume, maar de grote studie van Hurwitz suggereerde dat bloedvolume de belangrijkste factor was in de lage cardiale output die men ziet bij ME/CVS. Ongeveer de helft van de patiënten in de studie van Hurwitz had een laag bloedvolume en zij waren het ziekst.
Het feit dat POTS, ME/CVS en sommige andere aandoeningen opgenomen waren in Systroms studie toont aan dat dit probleem aanwezig is in een waaier aan ziektes. Miwa beschrijft de tachycardie bij POTS op dezelfde manier als Streeten – als een reactie op het lage bloedpeil dat het hart bereikt. We weten echter dat POTS ingewikkelder in elkaar zit dat men ooit dacht, en dat er ook auto-immuunprocessen betrokken zijn die receptoren aanvallen die de hartslag beïnvloeden.
Laag bloedvolume lijkt echter vaak voor te komen in zowel ME/CVS als POTS. Normaal gezien zou laag bloedvolume het renine-angiotensine-aldosteron-systeem en ADH (vasopressine) moeten triggeren om het te verhogen, maar deze twee systemen lijken in het geval van ME/CVS en POTS uitgeput te raken, en dat noemt met de renine-aldosteron-paradox.
De renine-aldosteron-paradox
Miwa geeft geen duidelijk antwoord op de renine-aldosteron-paradox, maar stelt voor dat het centrale zenuwstelsel/ HPA-as en ‘structurele of functionele hersenafwijkingen’ de schuldige zijn. De belangrijkste van de HPA-as-ketting – de hypothalamus – is een deel van het limbisch systeem van de lage hersenen. Het verbindt het zenuwstelsel met het endocriene stelsel via de hypofyse. (De hypothalamus regelt ook het circadiaans ritme (en dus de slaap) en het autonome zenuwstelsel.)
ADH (vasopressine) wordt geproduceerd in de hypothalamus en dan vervoerd naar het bloed via de hypofyse. Aldosteron wordt geproduceerd door de bijnieren in reactie op angiotensine II, ACTH, kalium of via boodschappen van de rekreceptoren in het hart dat de bloeddruk gedaald is.
Het Grote Kader van Dr. Bateman
In haar lezing “het Grote Kader en ME/CVS” stelt Dr. Bateman een gelijkaardig scenario voor. Ten eerste focuste ze op de bevindingen van Zinn uit het Stanford Symposium die suggereert dat mensen met ME/CVS slapen als ze wakker zijn, en wakker zijn als ze slapen. De Zinns stelden voor dat er een ‘limbische encefalopathie’ aanwezig was, nl. een hersenaandoening in de lage hersenen.
Dr. Bateman herhaalde dit idee en voegde toe dat de Japanners ontsteking hadden vastgesteld in de lagere delen van de hersenen, en dat een Rombergtest – een indicator van dieperliggende hersenproblemen – vaak positief is bij ME/CVS.
- Niet langer een mysterie? Lezing Dr. Bateman IACFS/ME Conferentie: Inzichten in ME/CVS.
- Hoe doe je een Rombergtest?
Toen stipte ze aan dat een hele hoop hormonen, waaronder ADH (vasopressine), geproduceerd wordt in het lagere deel van de hersenen. Met zijn functionele en structurele hersenafwijkingen lijkt Miwa te poneren dat het deze regio is die het lage bloedvolume veroorzaakt, en misschien ook het aderprobleem bij ME/CVS.
Behandeling
Miwa stelt het gebruik van desmopressine voor, een medicijn dat niet vaak vermeld wordt bij ME/CVS. Desmopressine is een synthetische analoog van vasopressine. Vasopressine, dat verlaagd is in zowel ME/CVS als POTS, verhoogt de adertonus en bloeddruk. Desmopressine verhoogt de adertonus niet, maar wel het bloedvolume. Het wordt het meest gebruikt bij diabetes insipidus en bedwateren.
De IACFS/ME Primer vernoemt desmopressine niet, maar een studie uit 2012 ontdekte dat desmopressine de hartslag bij POTS-patiënten duidelijk verlaagde. De auteurs van de POTS-studie vonden desmopressine effectief op korte termijn, maar zouden het niet aanraden voor dagelijks gebruik, tot het verder bestudeerd is. Ze zeiden wel dat het een veilig middel is voor bedwateren bij kinderen.
Een risico bij dagelijks gebruik is hyponatriëmie – lage concentraties natrium in het bloed – wat nog verergerd zou kunnen worden bij patiënten die grote hoeveelheden water drinken. De auteurs concludeerden dat
desmopressine zeer goed werkt tegen acute aanvallen van orthostatische tachycardie en tachycardie in staande houding bij POTS-patiënten, en dit hield verband met een verbetering in symptoombelasting bij deze patiënten. Studies over langere termijn zijn nodig om deze behandeling te evalueren.
Dat is beduidend beter dan de bevinding dat fludrocortison – een ander medicijn dat vaak gebruikt wordt voor orthostatische intolerantie – niet beter was dan een placebo.
Nieuwe studies
Onderzoekers tonen sinds kort steeds meer interesse in verbetering van bloedvolume. Medows studie, die de effecten meet van zoutoplossing op ME/CVS, zou dit jaar uitkomen, en hij heeft net een mooie NIH-beurs gekregen om het effect te bestuderen van orale rehydratiezouten op het verhogen van het bloedvolume bij ME/CVS.
Orale rehydratiemiddelen (ORS – Oral Rehydration Salts) werden ontwikkeld door de Wereldgezondheidsorganisatie om ziektes als cholera tegen te gaan. Ze zijn goedkoop, makkelijk te maken en verrassend doeltreffend.
Medow zegt in de subsidieaanvraag dat hij gelooft dat de ORS mogelijk doeltreffender zijn dan een zoutinfuus voor het verhogen van bloedvolume en bloedstroom naar de hersenen.
Conclusies
We hebben wat vooruitgang geboekt sinds Bell en Streeten 15 jaar geleden hun vaststelling deden van laag bloedvolume, aderproblemen en snelle hartslag bij ME/CVS. We weten dat ME/CVS- en POTS-patiënten, en mensen met idiopathische inspanningstolerantie (die geen ME/CVS-diagnose hebben) een kleiner hart hebben dan normaal. Onderzoekers nemen nu bloedvolume onder de loep, en we weten dat ontsteking in de lage hersenen er iets mee te maken zou kunnen hebben.
Als Dr. Bateman gelijk heeft, zullen verdere hersenstudies deze zone ook uitlichten. Over een jaar of zo weten we waarschijnlijk meer.
© Health Rising. Vertaling Abby, redactie Zuiderzon, ME-gids.
J Cardiol. 2016 Jul 8. pii: S0914-5087(16)30120-4. doi: 10.1016/j.jjcc.2016.06.003. [Epub ahead of print]
Down-regulation of renin-aldosterone and antidiuretic hormone systems in patients with myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome.
Miwa K .
Abstract
BACKGROUND:
Central nervous system dysfunction associated with myalgic encephalomyelitis (ME) has been postulated as the cause of chronic fatigue syndrome (CFS). A small heart or reduced left ventricular volume with reduced cardiac output has been reported to be common in patients with ME. The main circulatory blood volume regulators may be down-regulated.
METHODS:
Plasma levels of the neurohumoral factors that regulate circulatory blood volume were determined in 18 patients with ME and 15 healthy subjects (Controls).
RESULTS:
The echocardiographic examination revealed that the mean values for the left ventricular end-diastolic diameters, stroke volume index, and cardiac index as well as the mean blood pressure were all significantly smaller in the ME group than in the Controls. The mean plasma renin activity (1.6±1.0ng/ml/h vs. 2.5±1.5ng/ml/h, p=0.06) was considerably lower in the ME group than in the Controls. Both the mean plasma aldosterone (104±37pg/ml vs. 157±67pg/ml, p=0.004) and antidiuretic hormone (ADH) (2.2±1.0pg/ml vs. 3.3±1.5pg/ml, p=0.02) concentrations were significantly lower in the ME group than in the Controls. Desmopressin (120μg), a synthetic version of arginine vasopressin, was orally administered for five successive days to 10 patients with ME. In five patients (50%), the symptoms of orthostatic intolerance during a 10min active standing test were ameliorated in association with a significant increase in urinary osmotic pressure and decrease in heart rate. Furthermore, in five patients (50%), the performance status scores for the activities of daily living were improved.
CONCLUSIONS:
Both the renin-aldosterone and ADH systems were down-regulated despite the existence of reduction in cardiac preload and output in patients with ME. Desmopressin improved symptoms in half of the patients.
Copyright © 2016 Japanese College of Cardiology. Published by Elsevier Ltd. All rights reserved.
Hoe citeren?
Miwa K. Down-regulation of renin–aldosterone and antidiuretic hormone systems in patients with myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome. J Cardiol (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.jjcc.2016.06.003
[HTML abstract] [PMID]
