Cort Johnson, Simmaron Research, 23 maart 2019
Het leek erop dat we weer te laat zouden komen. Het regende pijpenstelen toen we met onze bus door het doolhof van de NIH [National Institutes of Health]-campus reden, kijkend naar de door regen vertroebelde gebouwen. Zelfs onze gids aan de telefoon leek verdwaald te zijn.
We hadden twaalf intense uren achter de rug. De avond ervoor viel er een groot insect recht in mijn oog, toen ik de ventilator op de veranda van mijn broer wilde starten. Gillend van de pijn struikelde ik naar de badkamer, waar ik het insect eruit wist te wassen – mijn oog was rood en gezwollen. De volgende ochtend was mijn oog nog steeds gezwollen en stond mijn partner erop dat ik naar een oogarts ging.
Tot bij het kantoor van Dr. Nath geraken bleek een beproeving te zijn…
Tot onze verbazing vonden we iemand. Het probleem was dat zijn praktijk zich in het hart van Washington DC bevond, waar parkeerplaatsen schaars zijn en de verkeersagenten hun werk zeer serieus nemen. We vonden geen parkeerplek en parkeerden in een laad- en loszone tegenover de praktijk van de arts. We hoopten er op dat onze grote gele bus met zonnepanelen en een nummerplaat van Nevada ervoor zou zorgen dat ze voor de komende 15 minuten als een laadwagen gezien zou worden.
Nadat me werd verzekerd dat de afspraak kort zou zijn, ging ik naar binnen, waar ik onmiddellijk werd gebombardeerd door paniekerige telefoontjes van mijn partner (die zelf niet het busje bestuurt). Ze was onmiddellijk aangesproken door een aantal verkeersagenten.
Na het zien van de dokter die me (voor 250 dollar) vertelde dat insecten in de ogen bijna nooit problemen veroorzaken (maar me wel druppels gaf) ben ik terug naar de bus gerend om mijn intussen niet al te blije partner te vinden.
We spoedden ons door de regen, nog steeds op tijd voor de afspraak met Dr. Nath. Op weg naar de NIH probeerden we niet minder dan drie ingangen – om bij elk van die ingangen te worden weggestuurd (De grootte van ons voertuig dwarsboomde één poging) en naar de volgende gestuurd te worden. Toen het tijd was voor onze afspraak, vonden we eindelijk de juiste ingang – voor bestelwagens, ironisch genoeg.
Na een uitgebreide (en tijdrovende) veiligheidscontrole gingen we het NIH-labyrint binnen – met kleine, moeilijk te ontcijferen plattegrondjes – en verdwaalden meteen. De minuten bleven voorbij tikken en de regen ging over in een stortvloed. Uiteindelijk lukte het ons om de juiste straat te vinden. Onze gids, nog steeds aan de telefoon, zei dat we moesten stoppen, we stapten uit de auto en keken omhoog, terwijl de regen gutste, naar een steile, modderige helling.
Vijf minuten later – 45 minuten te laat voor onze afspraak – stapten we, drijfnat en verregend, het kantoor van Dr. Nath binnen. Hij stelde ons meteen op ons gemak, en doordat zijn volgende afspraak ook te laat was, bleef hij langer met ons in gesprek. We waren er om te praten over de Intramurale studie over ME/cvs van de NIH.
De intramurale studie over ME/cvs van de NIH
Dr. Nath deelde ons verheugd mee dat er heel veel aanvragen zijn ingediend voor deelname aan de Intramurale studie naar ME/cvs van de NIH Dr. Nath merkte op dat het heel goed mogelijk is dat dit de meest rigoureus onderzochte patiëntengroep is die ooit voor een studie is samengesteld.
Dr. Nath
Dr. Nath leidt de studie. Hij loopt al een tijdje mee. Hij behaalde zijn artsendiploma aan het Christian Medical College in India in 1981, voltooide zijn assistentschap in Neurologie aan de University of Texas Health Science Center in Houston, kreeg een beurs voor Multiple Sclerose en Neurovirologie aan dezelfde instelling, en vervolgens een andere beurs voor Neuro-AIDS bij NINDS.
Daarna ging hij naar Canada, waar hij een faculteitspositie bekleedde aan de University of Manitoba (1990-97) daaropvolgend ging hij naar de University of Kentucky (1997-2002). In 2002 werd hij hoogleraar neurologie en directeur van de afdeling Neuro-immunologie en neurologische infecties bij Johns Hopkins.
In 2011 werd hij klinisch directeur van het NINDS, directeur van het Translational Neuroscience Center en hoofd van de afdeling Infections of the Nervous System [Infecties van Zenuwstelsel]. Zijn onderzoek richt zich op het begrijpen van de pathofysiologie van zenuwstelselinfecties en de gevolgen hiervan, en de ontwikkeling van nieuwe diagnostische en therapeutische benaderingen voor deze ziekten. Hij is nauw betrokken bij HIV-onderzoek, de rol die endogene retrovirussen spelen bij neurologische aandoeningen en “ongediagnosticeerde neuro-immuun- en neuro-infectieziekten”.
Onlangs schreef hij een wetenschappelijk artikel over Herpesvirussen, de ziekte van Alzheimer en aanverwante dementie: Verenigende of verwarrende hypothesen?, dat onderzocht welke rol herpesvirussen kunnen spelen bij dementie.
De intramurale studie naar ME/cvs van de NIH
De studie bestaat uit twee delen: een deel van één week waarin de potentiële deelnemer verder wordt beoordeeld en een ander deel van één week waarin een grote verscheidenheid aan parameters voor en na een inspanningstest wordt gemeten.
De eisen voor deelname zijn echter hoog en worden niet vaak gehaald. Je zou kunnen zeggen dat velen zich geroepen voelen – of liever gezegd zichzelf aangemeld hebben – maar weinigen zijn uitgekozen. Dat vond Dr. Nath oké. “We moeten er zeker van zijn,” legde hij uit, “dat we de juiste groep patiënten bestuderen. Dat is de beste manier om tot een antwoord te komen, dat vervolgens breed toepasbaar zal zijn.”.
De respons was uitstekend. Veel mensen leggen heel wat kilometers af om deel te nemen, en ze komen van overal. De NIH krijgt zelfs belangstelling van mensen uit andere landen.
Tegen december vorig jaar hadden 337 mensen naar de studie geïnformeerd. Honderddrieënzeventig mensen werden snel uitgefilterd en 164 namen deel aan telefonische interviews. Honderdzevenentwintig haalden het tot de beoordelingsfase van hun medisch dossier.
Er zijn meerdere redenen die potentiële deelnemers beletten om aan het onderzoek deel te nemen. De studie vereiste dat de ziekte niet langer dan vijf jaar geleden begonnen is en dat deze getriggerd werd door een infectie. Een derde had de ziekte te lang gehad, 20% had geen bewijs van een infectieus proces (gegevens van de arts zijn vereist), 9% was te ziek om te reizen, en slechts 3% was niet bereid om een lumbaalpunctie te ondergaan.
Nath merkte op dat de ME/cvs-gemeenschap zeer gemotiveerd was om aan het onderzoek deel te nemen
De onderzoekers waren verbaasd over de laatste twee cijfers. Zij verwachtten, op basis van hun ervaringen uit eerdere studies, veel hogere percentages van mensen die te ziek waren om te reizen of niet bereid waren om een ruggenmergpunctie te ondergaan. Dr. Nath weet hoe moeilijk het kan zijn om mensen aan een onderzoek te doen deelnemen, maar dat was hier geen probleem. Dr. Nath noemde de aantallen “zeer goed” en zei dat de ME/cvs-gemeenschap duidelijk “zeer gemotiveerd was om deel te nemen aan het onderzoek”.
Het is geen gemakkelijke studie! Het is een tweedelige, minimaal twee weken durende studie van een populatie die volgens studies de laagste functionaliteit van alle ziekten heeft. De studie omvat een lumbaalpunctie, een maximale inspanningstest, enkele nachten in een metalen kist (metabole kamer), een kanteltafeltest, spierbiopsie, hersenscans, lange neuropsychologische testen en bloedonderzoeken. Elk onderdeel van je zal worden onderzocht.
Daarnaast moet je je hele medische geschiedenis verstrekken, word je meerdere keren geïnterviewd en moet je zeer waarschijnlijk nog reizen ook.
Dr. Nath zei dat hij naar de studie keek – die duidelijk groter en intensiever is dan de meeste studies – en dacht “wie gaat zich voor deze studie inschrijven?”. Lachend maakte hij een grapje: “Ik zou me niet vrijwillig aanmelden voor mijn eigen studie!”. Hij was bang dat er niemand zou komen opdagen! In plaats daarvan zei hij dat de patiënten bereid waren om alle testen te ondergaan en daar was hij dankbaar voor.
De rekrutering ging goed, maar zoals met elke studie, zei Dr. Nath, was het aantal geworven deelnemers eerst hoog, maar daalt het nu geleidelijk. Tegen maart van dit jaar hadden 19 ME/cvs-patiënten en 21 gezonde controles de eerste fase van het onderzoek afgerond, en zes mensen met ME/cvs en zeven controles fase II voltooid.
Tot nu toe heeft dus ongeveer de helft van de aanvankelijke deelnemers (n=40 ME/cvs; 40 gezonde controles) de eerste week van het onderzoek doorlopen en ongeveer 15 procent heeft het hele onderzoek afgerond.
Er doken heel wat mensen met auto-immuunziekten op tijdens het selectieproces. Dr. Nath suggereerde dat dit een interessante cohort zou kunnen zijn om apart te bestuderen. Hij kwam ook nogal wat hoofdletsels en bewustzijnsverlies tegen – wat MRI en hersenscans moeilijk bruikbaar maakt – en mensen met epileptische aanvallen en beroertes. Interessant is dat slechts één persoon de diagnose van majeure depressie had gekregen…….
Hoog percentage zeldzame ziekten
Het was een kleine steekproef, maar het is opmerkelijk hoeveel mensen die aan de eerste week deelnamen, gediagnostiseerd werden met een zeldzame ziekte. Als een soort van bewijs van de grondigheid van de studie: bijna een derde (6/19) van de deelnemers in week 1 bleek een zeldzame aandoening te hebben waarvan de onderzoekers dachten dat deze waarschijnlijk de oorzaak was van hun symptomen en ze werden uit de studie verwijderd. Een persoon bleek de ziekte van Parkinson te hebben, een ander een neurologische ziekte en ik wat de anderen hadden, weet ik niet precies.
De studie was ontworpen om deze mensen uit te filteren. Omdat ME/cvs een soort van prullenbakdiagnose is, is er extra moeite gedaan om er zeker van te zijn dat we echt mensen met ME/cvs aan het bestuderen waren. Bovendien rapporteerde Dr. Nath dat neurologische ziekten toch al moeilijk te diagnosticeren zijn. Het is niet ongebruikelijk dat mensen met multiple sclerose, Parkinson, etc. in eerste instantie een verkeerde diagnose krijgen. Het tegenovergestelde kan ook gebeuren (en is ook gebeurd bij ME/cvs) dat sommige patiënten jarenlang de (verkeerde) diagnose M.S. hadden om later te ontdekken dat ze een andere immuunziekte hebben.
Big Data
Ze verzamelen heel veel gegevens en dat brengt weer eigen problemen met zich mee. Het onderzoek omvat twee verschillende hersenscans en stalen van bloed, speeksel, urine en ontlasting, gegevens over lichaamsbeweging, kanteltafeltesten, lumbaalpuncties, gegevens uit Seahorse, gegevens uit de metabolische kamer, cognitieve testen, spier- en huidbiopten, en ik vergeet er waarschijnlijk enkele. Ik vroeg Nath hoe ze in staat zijn om al deze ongelijksoortige gegevens te integreren?
Veel zeldzame aandoeningen duiken op in de studiegroep
Nath beaamde dat het een uitdaging was, maar merkte op dat een dergelijke uitdaging nu vrij courant is. Sommige van de echt grote studies naar Alzheimer en Parkinson bevatten duizenden mensen, die elk duizenden testen hebben gedaan. De computationele biologie is een belangrijk onderdeel van het medisch onderzoek geworden.
Het is dan ook niet verassend dat Google samenwerkt met de NIH om betere manieren te creëren om gegevens te analyseren. Veel van de ontdekkingen in de geneeskunde vandaag, zei Nath, komen eigenlijk door doorbraken in de fysica: MRI- en CT-scans, kwamen bijvoorbeeld uit de fysica.
Hun algemene hypothese is dat een infectie hersen- en immuunsysteemproblemen (variërend van aanhoudende immuunactivatie tot immuunontregeling) teweegbrengen die blijven hangen. Zij geloven niet dat de aard van de infectie bijzonder belangrijk is.
Nog geen voorlopige bevindingen
Nath kon me nog geen voorlopige bevindingen geven. Een van de redenen is dat ze monsters opslaan om ze zo allemaal tegelijk te kunnen gebruiken. Een andere reden is dat ze, in navolging van Ron en Mark Davis, er nog niet aan denken om nu al hypothesen te formuleren. Ze willen gewoon veel meer gegevens verzamelen.
Conclusies trekken op basis van kleine steekproeven is volgens Nath, de kus des doods. Ze zullen niet eens proberen om hun bevindingen te interpreteren voordat ongeveer de helft van de studie is afgerond.
Als ze aan het eind van de studie trends zien, maar ze nog geen significant resultaat hebben, zullen ze berekeningen van de steekproefgrootte uitvoeren om te bepalen hoeveel patiënten ze nog meer moeten zien om tot statistische significantie te komen. Als de berekening zegt dat er nog eens 10 patiënten moeten worden bestudeerd, zullen ze waarschijnlijk de studie uitbreiden met 12. Als de berekening zegt nog eens 100 patiënten te zien, dan is dat te veel.
Ze voorkomen een ander soort bias door de monsters te hercoderen, zodat de analist niet weet welke afkomstig zijn van patiënten en welke van controles.
De studie
Brian Vastags bezoek bracht de kwestie van mitochondriale problemen naar voren. Nath gelooft dat het bestuderen van de spier zelf belangrijker is dan het beoordelen van mitochondriale problemen via het bloed, en voegde spierbiopten toe aan de studie. Op de spierbiopten zal DNA-analyse plaatsvinden, er zal worden getest op structurele problemen en verschillende soorten cellen zullen worden geïdentificeerd.
De Open Medicine Foundation en Ron Davis denken blijkbaar hetzelfde. Ze hebben een miljoen dollar gepompt in een Collaboratief Onderzoekscentrum voor ME/CVS van Harvard onder leiding van Ron Tompkins. Hier zal men proberen uit te zoeken wat er aan de hand is in de spieren.
Dr. Nath gelooft dat de spieren ons veel kunnen vertellen over ME/CVS…
Omdat veel patiënten autonome symptomen hebben, doet de NIH kanteltafeltesten. Zodra die positief blijken, is volgens Nath de volgende vraag waarom de autonome zenuwstelselproblemen aanwezig zijn. Ze doen huidtesten op dunnevezelneuropathie, onderzoeken het hart, de perifere zenuwen, de bijnieren en het functioneren van het sympathische zenuwstelsel.
Ik vroeg hem of er verrassingen waren en die waren er. Zoals Roberts verhaal zal laten zien, lijkt de NIH niet voorbereid te zijn op hoe verwoestend ME/cvs kan zijn bij een relatief jonge groep patiënten.
Nath zei dat zijn persoonlijke contact met de patiënten hem ertoe heeft gebracht de ziekte echt naar waarde te schatten. Deze patiënten, zei hij, “zijn [door de ziekte] verwoest”. Of deze studie nu wel of niet een oorzaak vindt, de realiteit, zei Nath, is dat het leven van de patiënten uit de studie “volledig ontwricht is”. Toen zei hij iets belangrijks: patiënten in levende lijve zien, zorgt er automatisch voor dat hij en andere onderzoekers extra empathie en “een ander niveau van waardering” ontwikkelen voor hen en hun ziekte.
Het was duidelijk dat alleen al door er te zijn en de ziekte te laten zien aan de onderzoekers en artsen van de NIH, de deelnemers aan het onderzoek een verschil maken. De inzet van sommige patiënten om aan dit onderzoek deel te nemen, wordt ruimschoots geïllustreerd door Roberts verhaal.
Deelnemen aan de studie
De NIH heeft meer deelnemers nodig. Als u geïnteresseerd bent om een bijdrage te leveren aan ME/cvs- onderzoek door deel te nemen aan de studie, bekijk dan de studiecriteria hieronder.
Alle deelnemers moeten 18-60 jaar oud zijn en ten minste een lagere schoolopleiding hebben. Mensen van wie de ME/cvs is begonnen na een periode van infectie en die ernstige symptomen hebben die 6 maanden tot 5 jaar duren, komen in aanmerking om deel te nemen aan het onderzoek.
Lees hier meer.
© Cort Johnson voor Simmaron Research. Vertaling Tanto, redactie Zuiderzon en Abby, ME-gids.
