Clark Ellis, The self-taught author, 4 september 2017

Op graduele oefentherapie zou een waarschuwing moeten staan, zoals op gevaarlijke geneesmiddelen

Wat overduidelijk is voor de meerderheid van ME/cvs-patiënten, is helemaal niet duidelijk voor de meeste anderen. Het is niet duidelijk voor de medewerkers van de National Health Service (NHS). Het is niet duidelijk voor academici en politici. Het is niet duidelijk voor het publiek.

Er zijn veel getuigenissen over het feit dat graduele oefentherapie (GET) schade veroorzaakt bij ME/cvs-patiënten. Ikzelf werd geschaad door GET en je kan mijn kort verhaal hier op #MEAction lezen. Deze verhalen hebben hun waarde, maar het probleem is dat deze getuigenissen anekdotes zijn, individuele gevallen die niet formeel bevestigd zijn.

Patiënten worden niet gezien als betrouwbare getuigen als het aankomt op de behandelingen die zij zelf ervaren – althans niet totdat een gekwalificeerd academicus deze ervaring bevestigt. Maar ik wil hierover niet zeuren. Ik zie de noodzaak voor pragmatisme: we moeten binnen deze realiteit werken om de schade die GET veroorzaakt, openbaar te maken.

Eind augustus werd er een paper gepubliceerd in het Journal of Health Psychology van Keith Geraghty et al., een analyse van een grote enquête van de ME Association (n = 1428) die kijkt naar de veranderingen van symptomen na GET, CGT (cognitieve gedragstherapie) en pacing bij ME/cvs. De resultaten werden ook vergeleken met vergelijkbare data van andere patiëntenquêtes (n = 16.665). Een van de meest significante bevindingen van deze review was dat graduele oefentherapie significante negatieve resultaten veroorzaakte bij patiënten (54% – 74%) in alle enquêtes. De review vond ook dat CGT geassocieerd werd met verslechtering, maar ik focus me in deze blogpost op GET. De review stelde dat:

Waar GET de hoofdinhoud was of gecombineerd werd met een ander behandelingstraject (CGT of pacingtherapie), stelden patiënten veelal vaker dat hun symptomen verslechterd waren dan dat ze verbeterd waren.

Sommige mensen hebben het misschien nog niet ingezien, maar deze paper is van groot belang omdat het de ervaring van patiënten formaliseert en valideert in een vorm die wetenschappers en ambtenaren serieus kunnen nemen. Deze paper op zichzelf zal niet iedereen ervan overtuigen dat GET schadelijk is voor patiënten, maar het zal wél onder de aandacht brengen dat er een vraag is die beantwoord moet worden: is graduele oefentherapie echt veilig bij ME/cvs?

Dit is een belangrijke stap voorwaarts. Maar als GET patiënten schaadt, moeten we het werk doen om dat aan te tonen, en dat betekent meer papers in gepeerreviewde tijdschriften. Ik vroeg Dr. Geraghty hierover en dit is wat hij te zeggen had:

“Dokters en wetenschappers vertrouwen op een beperkt aantal gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT) die suggereren dat graduele oefening een veilige behandeling is voor ME/cvs terwijl patiëntenquêtes systematisch een hoge mate van negatieve respons op GET vindt. We weten dat RCT’s strikte criteria hanteren om ernstige bijwerkingen te definiëren, zoals ziekenhuisopnames, echter zo’n methodes missen het type slechte reactie dat ME/cvs-patiënten ervaren na inspanning.

“We moeten ook niet vergeten dat GET-therapeuten wordt opgedragen om studiedeelnemers te leren om hun symptoomopflakkering te negeren en over hun grenzen te gaan. De theorie achter GET suggereert namelijk dat patiënten hun angst in relatie tot activiteit moeten overwinnen en negatieve gedachten moeten beschouwen als disfunctionele cognities. Dit kan beïnvloeden hoe patiënten bijwerkingen rapporteren.

“Er is veel meer onderzoek nodig, in het bijzonder vanuit het patiëntenperspectief en ik zal in de nabije toekomst in mijn eigen werk focussen op de potentiële schade.”

Dr. Geraghty werpt een aantal goede punten op, en ik weet dat andere onderzoekers waarmee ik gesproken heb, zich ook dat soort bedenkingen maken. Ik ben verheugd dat onderzoekers in dit gebied kijken en ik ben verheugd dat Dr. Geraghty meer onderzoek plant naar potentiële schade.

Het bestaande bewijs voor de veiligheid van GET schiet jammerlijk tekort. Smith et al. concludeerde in zijn review van behandelingen voor ME/cvs dat:

Nadelige gevolgen waren slecht gerapporteerd in inspanningsstudies, en er werden geen analyses van subgroepen uitgevoerd. Eén studie rapporteerde kleine maar belangrijke bijwerkingen (17 oefentherapie versus 7 gebruikelijke zorg; P = 0.04) en meer niet-ernstige bijwerkingen (992 GET versus 977 gebruikelijke zorg versus 949 adaptieve pacing versus 848 CGT) in de GET- versus vergelijkingsgroepen, hoewel bijwerkingen die aan de interventie werden toegeschreven, vergelijkbaar waren tussen de groepen (48). In een kleinere studie van GET in vergelijking met placebo of fluoxetine, was het totaal aantal deelnemers dat hun deelname stopzette het grootst bij GET (37% versus 22%) (23). Daarnaast weigerde, in een studie van GET, 20% van de patiënten om inspanningstesten te herhalen omwille van waargenomen schade van testen (52).

Dit is geen verrassing omdat studies van gedragsinterventies, doorheen de geneeskunde, al jaar en dag niet voldoen aan dezelfde standaarden waaraan farmaceutische geneesmiddelen moeten voldoen wanneer ze op veiligheid getest worden.

Neem Rituximab ter vergelijking, een geneesmiddel dat momenteel in fase III-studies zit bij ME/cvs – dit geneesmiddel heeft zoals anderen moeten bewijzen dat het veilig genoeg is om de voordelen die het biedt, te rechtvaardigen. De veiligheid van het geneesmiddel werd nauwkeurig onderzocht, zowel onder proefomstandigheden als bij controles nadat het op de markt kwam. Dit gebeurt omdat geen enkel geneesmiddel veilig is, niemand zou ooit beweren dat een geneesmiddel helemaal veilig is. Niemand zou het verwachten en niemand zou het geloven als ze vertelden dat het wel zo was. Toch zijn er mensen die beweren dat GET veilig is en ze krijgen een vrijgeleide, vermoedelijk omdat het een gedragsmatige behandeling is die gericht is op patiënten die volgens hen lijden aan vermijdingsgedrag en deconditionering.

Daarentegen heeft Rituximab zichzelf bewezen een relatief goed verdragen behandeling te zijn. Er zijn veel papers gewijd aan het evalueren van bijwerkingen van het geneesmiddel. Deze bijwerkingen kunnen zeer ernstig zijn maar komen niet vaak voor. Het is een geneesmiddel dat lange tijd gebruikt is bij ziekten zoals reumatoïde artritis en lymfoom, waarbij vele honderdduizenden patiënten behandeld en opgevolgd zijn in grote aantallen over de wereld. Dit neemt natuurlijk niet de noodzaak weg om te kijken naar de veiligheid van geneesmiddelen bij ME/cvs, en dat is wat de huidige studies doen. En het lijkt erop dat ze daar veel beter in slagen dan eender welke CGT- of GET-studie ooit.

Waarom is het zo dat farmaceutische geneesmiddelen aan deze hoge standaarden moeten voldoen maar gedragsinterventies niet? Is er zelfs iemand die schade monitort in de klinische setting van deze behandelingen? Als we afgaan op de enquêtegegevens die door Dr. Geraghty gereviewd werden, ziet het ernaar uit dat het antwoord een dikke vette NEE is. Als GET een geneesmiddel was, zou het om te beginnen waarschijnlijk al niet verder geraakt zijn dan een klinische studie, en als het daar wel geraakt was, zou het nu al lang zijn teruggetrokken.

Ik ben niet bang voor het vooruitzicht om op een dag Rituximab te moeten krijgen om mijn ME te behandelen, maar ik zou wel doodsbang zijn bij het idee om ooit opnieuw GET te moeten ondergaan. Dit weerhoudt mijn huisarts er niet van om te proberen om mij er terug heen te sturen.

Ondanks zijn vele fouten en beperkingen is PACE het beste bewijs dat we hebben van bijwerkingen in een inspanningsstudie. Het biedt slechts een kleine verzameling aan gegevens in vergelijking met veel geneesmiddelen, maar het is al wat we hebben. Er werden 48 “ernstige” bijwerkingen geregistreerd in de PACE-trial (volgens de door onderzoekers gekozen criteria en methoden van rapporteren en evaluatie). Een paper van Tom Kindlon eerder dit jaar belichtte de tekortkomingen van de veiligheidsgegevens uit de PACE-studie:

De onderzoekers identificeerden 48 [ernstige bijwerkingen] tijdens de studie, maar zonder te specificeren in welke groep ze zich voordeden. Dit lijkt jammer, vooral omdat de auteurs verklaarden dat er een significant verschil was tussen het aantal ernstige bijwerkingen die optraden in de GET-groep in vergelijking met de groep die alleen specialistische medische zorg kreeg.

Sommige van deze ernstige bijwerkingen worden volgens de onderzoekers “beschouwd als oorzakelijk verband houdend met de interventies zelf.”

Het lijkt erop dat het bewijs in PACE dat door Kindlon belicht werd, aantoont dat GET wel schade veroorzaakt, zelfs in de zorgvuldig gecontroleerde omgeving van een klinische studie. En natuurlijk kan je verwachten dat de implementatie van deze behandelingen buiten klinische studieomstandigheden tot nog grotere schade kan leiden.

Een groot obstakel waar we mee geconfronteerd worden is het verhaal over veiligheid, verteld door diegenen die deze behandeling promoten. GET blijkt met toenemende frequentie uitbundig als veilig te worden bestempeld door haar voorstanders – wanneer er op de radio over gepraat wordt of er citaten gegeven worden in papers, in presentaties op conferenties, in blogs en artikels. Deze indoctrinatie bevestigt in de geest van de mensen het geloof dat GET veilig is en ik denk dat de meeste mensen gewoon aannemen dat het net zo zorgvuldig onderzocht is als geneesmiddelen.

Ondanks het gebrek aan bewijs dat GET veilig is, en totdat er meer bewijs geleverd wordt dat GET potentieel schadelijk is, zal het “GET is veilig”-verhaal van kracht blijven.

GET en CGT staan te wankelen op een platform dat door blootstelling is geërodeerd – blootstelling van het slechte kwaliteitsonderzoek waarop de behandelingen gebaseerd zijn. Als wordt aangetoond dat GET schade veroorzaakt, dan is het over – gedaan met GET als behandeling voor ME/cvs.

Ik geloof niet dat de voorstanders van GET kunnen bewijzen dat het veilig is, ze kunnen het beweren, maar ze kunnen het niet bewijzen, omdat het niet [veilig] is. De schade die GET veroorzaakt, kan echter bewezen worden en we moeten dat doen met meer papers in vakbladen. Ik hoop dat meer onderzoekers en belangenbehartigers zich op dit gebied zullen focussen, en de mensen die in staat zijn om dergelijke essentiële inspanningen te financieren, zullen het nut van deze inspanningen inzien.

Zelfs als het risico laag is (en Keith Geraghty’s paper suggereert dat het niet laag is) dan moeten patiënten voldoende op de hoogte gebracht worden van dat risico. Nu begint men kinderen aan dezelfde behandeling onder de NHS te onderwerpen. Elke dag schaadt GET meer patiënten.

We hebben meer onderzoek naar schade nodig in vakbladen voordat dit gaat stoppen. Niemand besteedt aandacht aan de zieken omdat de stem van de zieke hoort bij een individu, waarschijnlijk een uitkeringsparasiet, met een aandoening van twijfelachtige aard, en bovendien weet iedereen al dat GET veilig is, toch?

© Clark Ellis. Vertaling Zuiderzon, redactie Abby, ME-gids.