22 oktober 2022.
De Europese ME Coalitie (EMEC) heeft een verklaring gepubliceerd over en een analyse van een onlangs uitgebracht rapport over ME/cvs van een Duitse instantie, het Instituut voor Kwaliteit en Efficiëntie in de Gezondheidszorg (IQWiG). Met toestemming van de EMEC heb ik de verklaring hieronder integraal herplaatst. Het oorspronkelijke bericht is hier te vinden. De diepgaande analyse, een afzonderlijk document van 13 pagina’s, vindt u hier.
**********
Het rapport van het IQWiG over ME/cvs in Duitsland
Op 13 oktober 2022 publiceerde het Duitse Instituut voor Kwaliteit en Efficiëntie in de Gezondheidszorg (IQWiG) zijn ontwerprapport over myalgische encefalomyelitis/chronisch vermoeidheidssyndroom (ME/cvs). Dit rapport werd twee jaar geleden in opdracht van de Duitse regering opgesteld, mede naar aanleiding van de Europese resolutie over ME/cvs. Het eindrapport wordt verondersteld een belangrijke rol te spelen in het toekomstige beleid ten aanzien van ME/cvs in Duitsland en daarbuiten. Alle geïnteresseerde personen en instanties kunnen tot 27 november commentaar leveren op het ontwerp. In dit artikel geven we een kort overzicht van het rapport van het IQWiG en delen we onze suggesties over hoe het verbeterd zou kunnen worden.
Diagnostische criteria
In 2020 [1] vroeg het Duitse Ministerie van Gezondheid aan het IQWiG om een overzicht samen te stellen van de huidige stand van kennis over ME/cvs. Dit resulteerde in een lang document met 294 pagina’s aan informatie over de diagnose, etiologie en behandeling van ME/cvs. Een samenvatting voor het grote publiek zal na afloop van het project worden gepubliceerd op de website www.gesundheitsinformation.de.
Het ontwerprapport van het IQWiG geeft een overzicht van meerdere gevalsdefinities van ME/cvs. Er wordt beweerd dat oudere diagnostische criteria vooral gericht waren op vermoeidheid als symptoom en daarom een heterogene groep patiënten omvatten. Net als in de NICE-richtlijn wordt het gebruik aanbevolen van modernere gevalsdefinities die vereisen dat patiënten kernsymptomen van ME/cvs hebben, zoals postexertionele malaise (PEM).
Prevalentie
In haar evidence review richt het IQWiG zich op studies die moderne diagnostische criteria gebruikten waarbij PEM een vereist criterium was. Om de prevalentie van ME/cvs te schatten, baseren ze zich op een Engels onderzoek in de eerstelijnszorg waar 0,1% van de patiënten ME/cvs bleek te hebben. Extrapolatie van dit cijfer naar Duitsland zou betekenen dat ongeveer 70.000 volwassenen aan de ziekte lijden. Voor kinderen en adolescenten waren er onvoldoende betrouwbare gegevens om een schatting te maken. Het rapport verwijst ook naar een schatting van onderzoekers van het EUROMENE-onderzoeksnetwerk, die stelden dat de kosten van ME/cvs in Europa ongeveer 40 miljard euro per jaar zouden kunnen bedragen.
Prognose
Het Duitse rapport geeft een overzicht van de verschillende gradaties van ME/cvs en stelt dat ongeveer 25% van de patiënten ernstig getroffen is. Deze patiënten kunnen nauwelijks hun huis verlaten en zijn vaak bedlegerig of afhankelijk van een rolstoel. Zelfs kleine activiteiten zoals rechtop zitten, naar het toilet gaan of praten, kunnen PEM uitlokken en hun symptomen verergeren.
Hoewel de ziekte zich bij patiënten verschillend kan manifesteren, stelt het IQWiG-rapport dat volledige remissie zeldzaam is. Kinderen en adolescenten zouden echter betere kansen op herstel hebben dan volwassenen met ME/cvs.
Etiologie
Het document bespreekt ook verschillende theorieën over de oorzaak van symptomen van ME/cvs zoals auto-immuniteit, metabole defecten, genetische factoren en problemen in de bloedcirculatie. Het concludeert echter dat, hoewel ME/cvs in 1969 door de Wereldgezondheidsorganisatie als een neurologische ziekte werd gecategoriseerd, de oorzaken ervan tot op heden onduidelijk blijven.
Het beveelt verder biomedisch onderzoek aan en zegt dat de federale regering van Duitsland financiering heeft verstrekt voor het opzetten van een onderzoeksnetwerk om de oorzaken en ziektemechanismen van ME/cvs te bestuderen.
Klinische zorg
Het rapport wijst ook op verschillende tekortkomingen in de Duitse gezondheidszorg voor ME/cvs-patiënten. Het stelt dat er geen aparte medische richtlijnen zijn voor de ziekte in Duitstalige landen en dat het onderwerp alleen wordt behandeld in een richtlijn over vermoeidheid. Momenteel zijn er slechts twee universitaire poliklinieken in Duitsland die gespecialiseerd zijn in ME/cvs: het Charité Vermoeidheidscentrum in Berlijn en het Klinikum Rechts der Isar aan de Technische Universiteit van München. Het rapport merkt op dat ME/cvs nog geen expliciet onderwerp is van het medisch curriculum in Duitsland, noch in andere Europese landen.
Het overzicht van ME/cvs dat het IQWiG voor de website heeft opgesteld, bevat verschillende positieve aspecten die kunnen bijdragen tot de erkenning van de ziekte. Het verduidelijkt dat ME/cvs een lichamelijke ziekte is en dat er geen bewijs is voor een psychologische oorzaak. Het ontwerp stelt ook dat ME/cvs kan leiden tot ernstige invaliditeit en biedt verschillende mogelijkheden voor patiënten om medische ondersteuning of invaliditeitsuitkeringen aan te vragen. Het vermeldt dat huisbezoeken en digitale communicatie nuttig kunnen zijn voor ME/cvs-patiënten en dat velen het waardevol vinden om online in contact te komen met andere patiënten.
Behandeling
Het deel over de behandeling is echter het meest controversieel. Het stelt dat ME/cvs nog niet kan worden genezen en dat er geen geneesmiddelen zijn die de ziekte kunnen behandelen. In plaats daarvan beweert het rapport dat er verschillende manieren zijn om de ziekte te beheersen. Het biedt drie behandelingsmogelijkheden: energiebeheer, ook wel pacing genoemd, cognitieve gedragstherapie (CGT), en graduele oefentherapie (GET).
De laatste twee behandelingen zijn controversieel, aangezien ME/cvs-patiënten in verschillende onderzoeken hebben gerapporteerd dat deze interventies hun gezondheid verslechterden in plaats van verbeterden. Wetenschappers hebben ook de geldigheid van het onderzoek naar GET en CGT in vraag gesteld, door te stellen dat het meerdere methodologische tekortkomingen vertoont. Het IQWiG-rapport stelt niettemin dat GET en CGT sommige mensen met milde tot matige ME/cvs kunnen helpen om bepaalde symptomen ten minste tijdelijk te verminderen.
Het IQWiG heeft in haar beoordeling van de behandelingsstudies alleen studies opgenomen die moderne diagnostische criteria gebruikten waarbij PEM vereist is, of studies waarbij meer dan 80% van de deelnemers PEM ervoer. Slechts 8 gerandomiseerde studies voldeden aan deze eisen. 3 verstrekten gegevens over CGT en GET: de PACE-studie, de GETSET-studie, en een Nederlandse studie over webgebaseerde CGT. Het IQWiG-rapport wijst op meerdere tekortkomingen in deze studies en concludeert dat ze een hoog risico op vertekening inhouden. Ook wordt geconstateerd dat de gegevens weinig aanwijzingen geven voor een behandelingseffect van GET en CGT. Anderzijds stelt het ontwerp ook dat de meldingen van schade in patiëntenenquêtes geen betrouwbaar bewijs vormen. Het suggereert dat schadelijke effecten te wijten kunnen zijn aan een onjuiste uitvoering van GET en beveelt aan dat dit moet gebeuren onder toezicht van een fysiotherapeut met kennis van ME/cvs.
Onze opmerkingen
De EMEC is het niet eens met verschillende van de bovenstaande conclusies en heeft gedetailleerde opmerkingen gemaakt over hoe het IQWiG-rapport kan worden verbeterd. Een PDF met de Engelse versie van onze suggesties staat hieronder. Wij zijn van plan deze in het Duits in te dienen in het door IQWiG vereiste formaat. Wij hopen dat onze analyse een verder debat over het ontwerpverslag van het IQWiG zal stimuleren en dat ook andere belanghebbenden commentaar zullen leveren.
© David Tulller voor Virology Blog en European ME Coalition. Vertaling admin, redactie NAHdine, ME-gids.
