random
Artikels

Hits: 465
Geplaatst
door: ME-gids
op: 7 jan 2017
Bijgewerkt: 7 jan 2017
Bron: #MEAction

De PACE-studie: waar “herstel” niet betekent dat je terug gezond bent


Simon McGrath, #MEAction, 14 december 2016

Herstellen mensen werkelijk na CGT en graduele oefening? Volgens een nieuwe analyse van PACE helaas niet

Mensen met ME/cvs dromen van herstel – hun gezondheid en leven terugkrijgen. De resultaten die de PACE-studie publiceerde, die laten zien dat 22% van de deelnemers herstelde na slechts 12 maanden van CGT of graduele oefentherapie, leken goed nieuws voor patiënten. Van de controlegroep zonder therapie herstelde slechts 7%.



Maar helaas, “herstel”, zoals gedefinieerd door PACE, is niet wat het lijkt. Het is zelfs niet wat de auteurs aanvankelijk zeiden dat het zou zijn in het studieprotocol. Een nieuwe paper (waarvan ik coauteur ben) concludeert dat de veranderingen, die werden gemaakt in de definitie van herstel, niet gerechtvaardigd waren en leidden tot de publicatie van herstelpercentages die overdreven en misleidend waren, zowel voor patiënten als voor artsen.

In feite toont een nieuwe analyse volgens de originele, in het protocol gespecificeerde definitie van herstel, aan dat de herstelpercentages voor CGT en graduele oefentherapie niet significant beter waren dan helemaal geen therapie krijgen.

Kunnen patiënten met ME/cvs echt herstellen na graduele oefentherapie of cognitieve gedragstherapie? Een kritisch commentaar en preliminaire heranalyse van de PACE-studie.

Can patients with chronic fatigue syndrome really recover after graded exercise or cognitive behavioural therapy? A critical commentary and preliminary re-analysis of the PACE trial

De nieuwe paper is geschreven door psychologieonderzoeker Dr Carolyn Wilshire, patiënten-onderzoekers Tom Kindlon en Alem Matthees, en mezelf. Het legt de manier bloot waarop de PACE-auteurs de herstelcriteria, die ze hadden gespecificeerd voordat de studie begon, verzwakten; en, gebruikmakend van de data die onlangs werden vrijgegeven na een strijd via de Vrijheid van Informatie (FOI) door Alem Matthees, presenteert de paper analyses om te onthullen hoe die veranderingen de herstelpercentages kunstmatig opstuwden.

Het definiëren van herstel

Om als “hersteld” gerekend te kunnen worden in de PACE-studie, moesten patiënten voldoen aan criteria op vier gebieden. Twee daarvan waren voor zelf ingeschat fysiek functioneren en vermoeidheid – de primaire uitkomsten van de studie. Patiënten moesten hun gezondheid ook inschatten als in totaliteit substantieel verbeterd. Ten slotte moesten ze worden beoordeeld als niet langer voldoend aan een casusdefinitie voor CVS. De PACE-auteurs versoepelden de drempels echter voor elk van de vier criteria zodat men in de gepubliceerde paper veel makkelijker patiënten kon meetellen als “hersteld” dan na gebruik van de in het protocol gespecificeerde criteria.

De grafiek hieronder laat zien hoeveel verschil deze wijzigingen maakten:

Hieronder staat hoe dit gebeurde, en hoe de door PACE gereviseerde versie iets minder beschrijft dan herstel:

1. Herstel van zelf gerapporteerd fysiek functioneren

Om herstel van fysiek functioneren te bepalen, gebruikte PACE de SF-37 subschaal fysiek functioneren (zie items 3-12), die de deelnemers vraagt om activiteiten van het dagelijks leven in te schatten, van zelfzorg tot hardlopen, en geeft een algehele score, die varieert van 0 (sterk beperkt) tot 100 (goed functionerend). 90% van de gezonde volwassenen van werkende leeftijd scoren 90 of meer, en het PACE-protocol definieert herstel van fysiek functioneren als een score van 85 of hoger.

Toen de auteurs eenmaal hun herstel paper publiceerden, hadden ze echter die drempel verlaagd naar slechts 60. Dit is bizar, aangezien PACE een hogere score gebruikte (65) om patiënten te accepteren als voldoende beperkt om in de eerste plaats mee te doen aan de studie! Ongelooflijk, 13% van de patiënten had reeds een “hersteld” fysiek functioneren voordat zij zelfs maar enige therapie hadden gekregen. De nieuwe “herstel”drempel van 60 is dicht bij de gemiddelde SF-36 scores voor patiënten met reumatoïde artritis en congestief hartfalen.

Analyse van de FOI-data toonde aan dat het verlagen van de SF-36 drempel ervoor zorgde dat het percentage van dat “herstellende” fysiek functioneren drie maal zo hoog was, van 14% naar 45%.

Hoe konden de PACE-auteurs in godsnaam een dergelijke verandering rechtvaardigen? In hun herstelpaper schreven ze dat de originele drempel van 85 zo hoog was dat “ongeveer de helft van de gehele bevolking in de werkende leeftijd er niet aan zou voldoen”. De nieuwe paper maakt duidelijk dat dit niet correct is. De bevolkingsdata waar ze naar verwezen waren voor alle volwassenen, van wie bijna een derde ouder was dan 60 en een op vijf een chronische ziekte of beperking had. PACE-deelnemers waren bijna allemaal jonger dan 60 en iedereen met een vermoeidheidsziekte naast ME/cvs werd uitgesloten van de studie, dus de vergelijkingsgroep, die PACE gebruikte, was misplaatst. Zelfs wanneer men gebruik maakte van een niet-passende, bejaarde en zieke populatie, is de rekensom nog steeds fout: slechts 28% scoorde onder 85, niet “ongeveer de helft”.

2. Herstel van vermoeidheid

Vermoeidheid werd gemeten door middel van de Chalder Fatigue Questionnaire [de Chalder vermoeidheidsvragenlijst] met elf verschillende vragen die verband houden met vermoeidheid, zoals “moet je meer rusten?” De vragenlijst kan worden gescoord als een 11-puntenschaal (zoals in het PACE-protocol gespecificeerd) of als een 33-puntenschaal met een ingewikkeld verband tussen beide. Herstel was in aanvang gedefinieerd als een score van 3/11 of minder, maar veranderde later naar 18/33 of minder. Dit verhoogde het herstel van vermoeidheid van 15% volgens het protocol, naar 29% in de gepubliceerde resultaten.

Net als bij het criterium fysiek functioneren werd ook hier de drempel voor vermoeidheid zodanig versoepeld dat sommige patiënten (zeven) al ‘hersteld’ waren bij het begin van de studie, hoewel zij op dat moment verondersteld werden om “invaliderende” vermoeidheid te hebben.

De PACE-auteurs rechtvaardigden het versoepelen van deze drempel met data uit een paper die ook misplaatst een derde zieken insloot, waarvan sommigen met vermoeidheidsziekten – waaronder CVS zelf.

3. Algehele verandering in gezondheid

Aan het eind van de studie schatten patiënten in hoe hun gezondheid veranderd was sinds de start, met opties die varieerden van “erg veel slechter” tot “erg veel beter”. Het protocol classificeerde “veel beter” als herstel. Deze maximumscore lijkt passend voor patiënten die van start gingen van een niveau van ernstige, invaliderende vermoeidheid naar hersteld. De PACE-herstelpaper versoepelde echter de definitie van herstel tot het eveneens insluiten van patiënten die slechts “veel beter” waren. Dit verhoogde het aandeel “herstelden” op deze meting van 12% naar 34%.

De studieauteurs stelden dat “deelnemers die hun algehele gezondheid als ‘veel beter’ inschatten, het proces van herstel vertegenwoordigden”. Verbetering is echter geen herstel.

4. Het niet langer voldoen aan de CVS-casusdefinitie

Aan het einde van de studie besliste de medische staf of elke deelnemer nog steeds voldeed aan de Oxford-casusdefinitie voor CVS, die werd gebruikt om patiënten te werven voor de studie. 24% voldeed er niet langer aan en dus, volgens het protocol, voldeden deze patiënten aan de vierde en laatste vereiste voor herstel.

Opnieuw versoepelden de PACE-auteurs dus de drempel, door het toevoegen van voorwaarden aan de casusdefinitie. Nu kon een patiënt als “hersteld” beschouwd worden zelfs als hij nog steeds voldeed aan de Oxford-criteria zoals die werden toegepast in de kliniek, zolang hij zelfs maar iets betere niveaus van vermoeidheid of fysiek functioneren had dan de invaliderende niveaus die vereist waren voor patiënten, om geschikt te zijn om mee te doen aan de studie. Dit betekende dat erg zieke patiënten, die normaal gesproken in behandeling waren voor CVS, geclassificeerd zouden kunnen worden als “hersteld”. Deze verandering verdubbelde het percentage dat niet voldeed aan de Oxford-criteria – dat wil zeggen, “hersteld” – tot 48%.

Het nieuwe “herstel”: je gezondheid niet terug krijgen

Samenvattend versoepelde PACE de hersteldrempels voor vermoeidheid en fysiek functioneren zo ver, dat sommige patiënten als hersteld gerekend konden worden (en sommigen werden dat), terwijl ze tegelijkertijd vermoeid en geïnvalideerd genoeg waren om deel te kunnen nemen aan de studie. Ze rekenden patiënten, die zeiden dat ze niet “erg veel beter” waren, maar slechts “veel beter”, en zelfs als de klinische staf hen had beoordeeld als nog steeds voldoend aan de Oxford-criteria voor CVS, als hersteld. Dat is geen herstel.

Algehele herstelpercentages

Het is niet verrassend dat de in het protocol gespecificeerde criteria veel lagere herstelpercentages geven dan deze die PACE publiceerden. Herstelpercentages gaan omlaag van 22% naar 7% voor CGT, van 22% naar 4% voor graduele oefentherapie, en van 7% naar 3% voor geen therapie.

Dat niet alleen, maar de herstelpercentages voor CGT en graduele oefentherapie zijn niet langer statistisch significant hoger dan degene voor helemaal geen therapie: dat wil zeggen dat de studie geen bewijs verschaft dat patiënten kunnen herstellen als gevolg van CGT en graduele oefentherapie.

De veranderingen aan de herstelmetingen van PACE resulteerden in overdreven en misleidende “herstel”percentages die niets van doen hebben met de dromen van patiënten om hun gezondheid terug te krijgen. Patiënten en artsen moeten accurate informatie krijgen over de veranderingen van herstel zoals dit in realiteit wordt begrepen. Onze paper onthult dat de eigen data van PACE aantonen dat CGT en GET geen effect hebben op de kans op herstel.

Volg Simon McGrath (@sjmnotes) op twitter

© Simon McGrath voor #MEAction. Vertaling Meintje, redactie NAHdine en Zuiderzon, ME-gids.


 

Lees ook


Share | |

Reacties

  1. Tja, al veel langer geleden stond op de voorpagina van de krant dat kanker geneesbaar was! Dus snel gekeken naar het artikel verderop... 
    Je bent genezen als je 5 jaar na dato nog in leven bent. Nog in leven zijn sec, dus niet dat de kanker overwonnen is, maar dat jij zo'n taaie bent. 
    De NS rijdt veel vaker op tijd, doordat het begrip op tijd zijn lekker opgerekt is. 
    Je kan je diploma afdwingen ondanks een vijfje, als je vader maar je leerkrachten bedreigt en dan ben je geslaagd, herstel: dan zijn jullie beiden geslaagd. 

    Wat betekenen termen nog?

Alleen ingelogde gebruikers kunnen een reactie plaatsen. Registreren of inloggen.