Als patiëntvereniging zijn wij erg verontrust over de ‘klinische gids’1 die het RIZIV op 15/06 op haar website plaatste. De verspreide informatie bevat verschillende feitelijke incorrectheden over de pathologie en behandeling van het chronischevermoeidheidssyndroom (CVS). Het gevolg is dat kinesitherapeuten een advies voorgeschoteld krijgen dat eerder nadelig dan heilzaam is voor de gezondheid van hun patiënten. Gezien de ernst van de situatie ijveren wij ervoor dat de richtlijn met onmiddellijke ingang wordt ingetrokken.
Fibromyalgie ≠ het chronischevermoeidheidssyndroom:
Allereerst willen wij opmerken dat de klinische gids onterecht de behandeling van twee verschillende ziekten door elkaar gooit: het chronischevermoeidheidssyndroom (CVS) en fibromyalgie (FM). Het gezaghebbende rapport van de National Academy of Medicine “Beyond Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome: Redefining an Illness”2 wees nochtans op het belang om beide ziekten van elkaar gescheiden te houden (“the available literature shows that differences between them exist”). Een overzichtstudie onder leiding van Benajmin Natelson, gerenommeerd expert in zowel CVS als FM, concludeerde:
“This review presents data showing differences across a number of parameters—implyingthat the underlying pathophysiology in CFS may differ from that of FM. […] By continuing to preserve the unique illness definitions of the two syndromes, clinicians will be able to better identify, understand and provide treatment for these individuals.”3
Een parlementaire resolutie4 die in samenwerking tussen de politieke partijen werd opgesteld en in de plenaire vergadering (28/05/15) werd goedgekeurd, riep op om dit onderscheid ook in klinische richtlijnen te respecteren:
“Gegeven dat er een grote gelijkenis bestaat tussen CVS en fibromyalgie, maar dat deze twee pathologieën waarschijnlijk afzonderlijke, complexe, klinische entiteiten zijn, ondanks de vooruitgang binnen het wetenschappelijk onderzoek, en gegeven dat de patiëntenverenigingen vragen beide ziektes als aparte aandoeningen te beschouwen.”
Wij begrijpen dan ook niet goed waarom de klinische gids van het RIZIV zich niet aan deze consensus houdt. Door CVS en FM in één richtlijn samen te voegen bestaat immers het gevaar dat men aanbevelingen voor FM onterecht ook bij CVS gaat toepassen. Wij vinden het bijvoorbeeld opmerkelijk dat slechts 5 van de 26 referenties naar CVS-onderzoek verwijzen.
Centrale sensitisatie:
Ten tweede legt de klinische gids sterk de nadruk op ‘centrale sensitisatie’ (CS) – wat in het document nogal knullig uit het Frans vertaald wordt als ‘centrale sensibilisatie’. Er wordt opgeroepen om via pijneducatie de CVS-patiënt duidelijk te maken “dat pijn niet wijst op letsels en het gevolg is van een sensibilisatie van het zenuwstelsel.” Vreemd, gezien de nogal magere wetenschappelijke kennis die er omtrent pijn bij CVS-patiënten bestaat. De hypothese van centrale sensitisatie heeft zijn waarde maar is voornamelijk gebaseerd op symptomatologie. De enkele bevindingen die haar ondersteunen, werden slechts door één onderzoeksgroep (Pain In Motion, Nijs et al.) gerapporteerd. Voorzichtigheid in de klinische praktijk is daarom geboden. Sommige onderzoeksresultaten spreken namelijk het belang van centrale sensitisatie bij CVS-patiënten tegen. Zo is substantie P, een neuropeptide betrokken bij de overdracht van pijnprikkels, wel bij fibromyalgiepatiënten, maar niet bij CVS-patiënten verhoogd.5
Helemaal bizar wordt het wanneer de klinische gids voorstelt om “dankzij een zeer graduele opbouw van de fysieke activiteiten […] het somatosensorisch systeem te ‘desensibiliseren’.” Ook dit is niet evidence based. Wij citeren Nijs et al.:
“Het is echter actueel niet bekend of graded activity en graded exercise therapy, naast hun positieve impact op levenskwaliteit, ook een gunstige invloed uitoefent op CS.”6
Met andere woorden: CVS-patiënten worden behandeld voor een aandoening die ze mogelijk niet hebben, via een therapie die daarvoor niet effectief is.
Graduele oefentherapie:
Ten derde is er geen wetenschappelijke evidentie dat graduele oefentherapie (GET) de levenskwaliteit of vermoeidheid van CVS-patiënten verbetert. Dit is een gebruikelijk misverstand. De overzichtsstudie die geciteerd wordt (Larun et al. 2016) baseert zich voornamelijk op studies die geen gebruik maakten van internationaal aanvaarde diagnosecriteria voor CVS. In plaats daarvan hanteerde men de zogenaamde Oxford-criteria (Sharpe et al. 1991) die alle vormen van onverklaarde chronische moeheid omvat. Onderzoek aan de universiteiten van Newcastle7, London8,9, Griffith10 en Gent11 toont aan dat ongeveer 50% van de patiënten bij wie CVS vermoed wordt, in werkelijkheid aan een andere aandoening lijden, veelal slaap- en psychiatrische stoornissen. Bij de Oxford-criteria gaat dit cruciaal onderscheid verloren. Om die reden riep een CVS-werkgroep van de National Institutes of Health12 in 2015 op om deze diagnosecriteria niet langer te aanvaarden in wetenschappelijk onderzoek:
“continuing to use the Oxford definition may impair progress and cause harm. Therefore, for progress to occur, we recommend that this definition be retired.”
Dit advies werd opgevolgd door het Amerikaanse Agency for Healthcare Research and Quality (AHQR). In juli 2016 voegde het een addendum13 toe aan zijn overzichtsstudie over CVS, waarin artikels die de Oxford-criteria hanteerden, werden weggelaten. De conclusie was erg duidelijk:
“By excluding the three trials using the Oxford (Sharpe, 1991) case definition for inclusion, there would be insufficient evidence of the effectiveness of GET on any outcome.”
Deze conclusie werd opgevolgd door de Centers for Disease control (CDC), die in 2017 prompt hun aanbeveling voor graduele oefentherapie bij CVS introkken.14 In Nederland kwam de Gezondheidsraad in 2018 tot hetzelfde advies:
“De commissie ziet op grond van het voorafgaande geen reden om de toepassing van GET in Nederland aan te bevelen.”15
In het Verenigd Koninkrijk ten slotte, reageerde het National Institute for Health and Care Excellence (NICE) door het besluit haar richtlijn voor CVS te herzien.16 Wij vinden het vreemd dat het RIZIV met zijn klinische gids lijnrecht tegen deze internationale ontwikkelingen ingaat.
Post-exertional malaise:
Ten vierde zijn wij verontrust over de aanbeveling tot een “zeer progressief opgebouwde inspanningsrevalidatie” bij CVS-patiënten. Het belangrijkste kenmerk van deze ziekte is namelijk dat de gezondheidstoestand verslechtert na inspanning, wat in de literatuur bekendstaat als post-exertional malaise (PEM). Om die reden wordt CVS in de VS ook wel omschreven als een ‘inspanningsintolerantieziekte’.2 Uit de informatie die in de klinische gids wordt gegeven, blijkt dat de auteurs PEM verkeerd inschatten. Men schrijft bijvoorbeeld dat CVS-patiënten lijden aan:
“een verhoogde waarneming van de inspanning welke hen belet fysieke oefeningen te doen; die oefeningen veroorzaken bij hen, tijdens en na de inspanning, hevige en buitensporige pijn of vermoeidheid, alsook stramheid na de inspanning.”
In tegenstelling tot wat hier wordt beweerd, rapporteren CVS-patiënten niet zozeer stramheid en spierpijn tijdens en kort na de inspanning, maar een merkwaardige heropflakkeing van hun symptomen die dagenlang na de oorspronkelijke trigger kan aanhouden. Een recente studie van de universiteit van Stanford17, beschrijft het als volgt:
“PEM has an unusual time course. In many medical conditions, exertion-exacerbated symptoms usually start during exertion or immediately after and usually resolve immediately or shortly after exertion stops. In contrast, PEM may not start until hours or even days after the trigger starts or has been removed, may peak after the first day, and may not stop until hours to months later.”
De symptomen van PEM zijn ook verschillend van de klachten die gewoonlijk gerapporteerd worden na inspanning:
“There exists no medical condition the authors are familiar with where exertion or emotional distress causes immune/ inflammatory-related symptoms like sore throat, tender lymph nodes, or flu-like feelings, yet 60% and 36% of our subjects, respectively, reported these symptoms with either stimuli and about a quarter experienced all 3 with exertion. Conversely, symptoms typically associated with physical exertion in other conditions, like shortness of breath or chest pain in chronic lung or heart disease, are rarely reported in ME/CFS. Furthermore, it is well-establishedthat physical activity improves mood, sleep, and pain in both healthy people as well those with chronic illnesses like depression or anxiety yet our subjects report worsened sleep, mood, and pain with physical activity.”
Schadelijke gevolgen:
Als patiëntenvertegenwoordigers zijn we bezorgd over de schadelijke gevolgen die een “gradueel aeroob oefenprogramma” voor CVS-patiënten kan hebben. Omdat het hier gaat om een niet-farmacologische therapie, is er slechts weinig wetenschappelijk onderzoek gebeurd naar de schadelijke gevolgen van GET. Dat er wel degelijk reden tot ongerustheid is, blijkt uit het AHQR- rapport:
“Harms were not well reported, although in one trial patients receiving GET reported more adverse events compared with those receiving cognitive behavior therapy (CBT), adaptive pacing, or usual care; one trial reported more withdrawals of patients receiving GET, one trial had a high percentage of patients refusing repeat exercise testing, and several other trials reported more withdrawals of patients receiving GET, all compared with controls.”
Dit komt overeen met de merkwaardige resultaten van de Belgische referentiecentra. Na maandenlange oefentherapie was er geen verbetering zichtbaar in de objectieve inspanningsproeven en gingen minder mensen aan het werk dan ervoor. Het (Engelstalige) KCE-rapport 88A18 schrijft hierover:
“Employment status decreased at the end of the therapy, from an average of 18.3% of a 38h- working week, to 14.9%. […] The percentage of patients living from a sickness allowance increased slightly from 54 to 57%.”
Verschillende patiënten deden in de krant19 hun verhaal, hoe de oefentherapie hen nog zieker gemaakt had. Één patient Rudy. R. getuigde:
“Mijn spieren en gewrichten deden daarna nog meer pijn. De kinesiste hield vol dat ik me op termijn beter zou voelen. Dus ik hield vol. Beter werd ik er niet van. Integendeel. Na elke kinesessie lag ik vier dagen lang van ‘s morgens tot ‘s avonds in bed. Ik kon geen stap meer verzetten.”
Een enquête van de patiëntenvereniging CVS-contactgroep toont aan dat dit geen alleenstaand geval is. Oefentherapie bleek (na antipsychotica) de behandeling waar patiënten de meeste negatieve ervaringen bij hadden.20 Wereldwijd kwamen patiëntenverenigingen tot diezelfde bevinding. Uit een analyse van 8 verschillende enquêtes uit verschillende landen bleek dat 50% van de meer dan 4000 ondervraagde patiënten negatieve ervaringen rapporteerde bij graduele oefentherapie.21 Overal ter wereld ijveren CVS-patiënten dan ook voor het stopzetten van deze behandeling22,23, wat recent nog resulteerde in een bevlogen hoorzitting in het Britse parlement.24
Conclusie:
Graduele oefentherapie is geen evidence based behandeling voor CVS en er bestaat een aanzienlijke bewijslast dat deze therapie de gezondheidstoestand van deze patiënten schaadt. Om die reden eisen wij dat de ‘klinische gids’ die het RIZIV heeft opgesteld voor de behandeling van CVS-patiënten, met onmiddellijke ingang wordt ingetrokken.
Het is van uitermate belang dat klinische richtlijnen op wetenschappelijke evidentie gestoeld zijn en recente internationale ontwikkelingen opvolgen. Dat is hier niet het geval. Het gevolg is dat kinesitherapeuten een advies voorgeschoteld krijgen dat eerder nadelig dan heilzaam is voor de gezondheid van hun patiënten. Wij roepen de Belgische beroepsvereniging voor kinesitherapeuten, Axxon, dan ook op om deze klinische gids in hun huidige vorm te verwerpen en hun leden te waarschuwen voor de foutieve informatie die erin wordt verspreid.
Deze brief werd ondertekend door de Wake-Up Call Beweging, ME-gids en de ME-vereniging.
Referenties:
1Klinische gids voor de tenlasteneming van fibromyalgiepatiënten of patiënten die lijden aan het chronischevermoeidheidssyndroom. http://www.inami.fgov.be/nl/professionals/individuelezorgverleners/kinesitherapeuten/Paginas/default.aspx#.WzqQXtUzaM8
2Institute of Medicine. Beyond Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome: Redefining an Illness. Washington, D.C.: The National Academies Press, 2015.
3Abbi B and Natelson BH. Is chronic fatigue syndrome the same illness as fibromyalgia: evaluating the ‘single syndrome’ hypothesis. QJM. 2013 Jan;106(1):3-9.
4DOC 54 0053/009. Resolutie ter verbetering van de diagnosestelling en de opvang van mensen met het chronisch vermoeidheidssyndroom. 28 mei 2015.
5Evengard B, Nilsson CG, Lindh G, Lindquist L, Eneroth P, Fredrikson S, Terenius L, Henriksson KG. Chronic fatigue syndrome differs from fibromyalgia. No evidence for elevated substance P levels in cerebrospinal fluid of patients with chronic fatigue syndrome. Pain. 1998 Nov;78(2):153-5.
6Nijs J en Ickmans K. Fysieke training bij chronische pijn. Sport & Geneeskunde, oktober 2011. nummer 4. https://www.researchgate.net/profile/Kelly_Ickmans/publication/287527590_Physical_training_for_chronic_pain/links/567bcd9d08ae1e63f1dffc23/Physical-training-for-chronic-pain.pdf
7Newton JL, Mabillard H, Scott A, Hoad A, Spickett G. The Newcastle NHS Chronic Fatigue Syndrome Service: not all fatigue is the same. J R Coll Physicians Edinb. 2010 Dec;40(4):304-7.
8Devasahayam A, Lawn T, Murphy M, White PD. Alternative diagnoses to chronic fatigue syndrome in referrals to a specialist service: service evaluation survey. JRSM Short Rep. 2012 Jan;3(1):4.
9Darbishire L, Ridsdale L, Seed PT. Distinguishing patients with chronic fatigue from those with chronic fatigue syndrome: a diagnostic study in UK primary care. Br J Gen Pract. 2003 Jun; 53(491): 441–445.
10Johnston SC, Staines DR, Marshall-Gradisnik SM. Epidemiological characteristics of chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis in Australian patients. Clin Epidemiol. 2016 May 17;8:97-107.
11Mariman A, Delesie L, Tobback E, Hanoulle I, Sermijn E, Vermeir P, Pevernagie D, Vogelaers D. Undiagnosed and comorbid disorders in patients with presumed chronic fatigue syndrome. J Psychosom Res. 2013Nov;75(5):491-6.
12Green CR, Cowan P, Elk R, O’Neil KM, Rasmussen AL. National Institutes of Health Pathways to Prevention Workshop: Advancing the Research on Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome. Ann Intern Med. 2015 Jun 16;162(12):860-5.
13July 2016 Addendum. Diagnosis and Treatment of Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome. Evidence Reports/Technology Assessments, No. 219. Beth Smith ME, Nelson HD, Haney E, et al. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2014 Dec.
14Rehmeyer J and Tuller D. (2017, 25 september). Why did it take the CDC so long to reverse course on debunked treatments for chronic fatigue syndrome? Statnews.https://www.statnews.com/2017/09/25/chronic-fatigue-syndrome-cdc/
15Gezondheidsraad. ME/CVS. Den Haag: Gezondheidsraad, 2018; publicatienr. 2018/07.
16https://www.nice.org.uk/guidance/indevelopment/gid-ng10091
17Chu L, Valencia IJ, Garvert DW, Montoya JG. Deconstructing post-exertional malaise in myalgic encephalomyelitis/ chronic fatigue syndrome: A patient-centered, cross-sectional survey. PLoS One. 2018 Jun 1;13(6):e0197811.
18Stordeur S, Thiry N, Eyssen M. Chronisch Vermoeidheidssyndroom: diagnose, behandeling en zorgorganisatie. Health Services Research (HSR). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE); 2008. KCE reports 88A (D/2008/10.273/58).
19Van De Perre K. (2008, 25 oktober). Vlaanderen investeert in een CVS-therapie die volgens patiënten en experts niet werkt. De Morgen, p 99.
20CVS-contactgroep. Waar naartoe met CVS? Rapport September 2014. https://www.cvscontactgroep.be/wp-content/uploads/2015/02/CVS-stap-1.pdf
21Kindlon T. Reporting of Harms Associated with Graded Exercise Therapy and Cognitive Behavioural Therapy in Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome. Bulletin of the IACFS/ME. 2011;19(2): 59-111. http://iacfsme.org/PDFS/Reporting-of-Harms-Associated-with-GET-and-CBT-in.aspx
22BBC Newsbeat. (2018, 5 mei). Chronic fatigue syndrome treatment ‘should be withdrawn’.https://www.bbc.co.uk/news/newsbeat-44004882.
23Rehmeyer J and Tuller D. (2017, 18 maart). Getting It Wrong on Chronic Fatigue Syndrome. New York Times. https://www.nytimes.com/2017/03/18/opinion/sunday/getting-it-wrong-on-chronic-fatigue-syndrome.html
24ME: Treatment and Research. Westminster Hall. 21 June 2018. https://hansard.parliament.uk/Commons/2018-06-21/debates/A49A6117-B23B-4E35-A83B-49FEF0D6074F/METreatmentAndResearch
Lees ook
Update
Op 19 juli 2018 verscheen n.a.v. de gezamenlijke brief een artikel in de Artsenkrant met als titel: “CVS-patiënten tegen RIZIV: ‘Trek richtlijn stante pede in.'”
Gevraagd naar een reactie laat het Riziv weten dat het bereid is om zo nodig de aanbevelingen aan te passen.
“De gids is informatief. Hij kwam er op vraag van de technische commissie van kinesitherapeuten en werd opgesteld door een ad hoc werkgroep bestaande uit meerdere experten”, luidt het. “De kennis in dit domein is volop in ontwikkeling, daarom zal de werkgroep de opmerkingen en suggesties van belanghebbenden analyseren om zo nodig de aanbevelingen aan te passen.”
Het volledige artikel kunt u hieronder lezen:
CVS-patiënten tegen Riziv: ‘Trek richtlijn stante pede in’
De Riziv-klinische gids voor kinesitherapeuten ‘voor de tenlasteneming van patiënten die lijden aan CVS of fibromyalgie’ moet onmiddellijk worden ingetrokken. Ze bevat informatie die “eerder nadelig dan heilzaam” is voor de gezondheid van CVS-patiënten. Dat zeggen de Wake-Up Call Beweging, ME-gids en de ME-vereniging in een gezamenlijke brief.
Eén reactie
CVS-patiënten verwerpen ‘klinische gids’ RIZIV