random
Artikels

Hits: 936
Geplaatst
door: ME-gids
op: 23 feb 2018
Bijgewerkt: 23 feb 2018
Bron: David Tuller, Virology Blog

Trial by error: mijn vragen voor het Science Media Center


David Tuller, DrPH, Virology Blog, 18 december 2017

Op 20 september 2017 publiceerde een vakblad van de BMJ Publishing Group,Archives of Disease in Childhood de SMILE-trial. Deze studie onderzocht een interventie die het Lightning Process wordt genoemd als een behandeling voor kinderen met CVS/ME (zoals de studie de ziekte noemde). De hoofonderzoeker was professor Esther Crawley, pediater van de University of Bristol en een bekend onderzoeker in het veld. De volledige titel van de trial luidt: “Clinical and cost-effectiveness of the Lightning Process in addition to specialist medical care for paediatric chronic fatigue syndrome: randomised controlled trial.”[“Klinische en kostenefficiëntie van het Lightning Process bovenop gespecialiseerde medische zorg voor pediatrisch chronisch vermoeidheidssyndroom: een gerandomiseerde gecontroleerde studie.”]



Het is niet verrassend dat het Science Media Centre een sleutelrol gespeeld heeft bij het presenteren van de bevindingen van de SMILE-studie aan de media, en kwam opdraven met voorzichtige steunbetuigingen van experts zoals professor Dorothy Bishop, de bekende ontwikkelingsneuropsycholoog van de Oxford University. De mensen van het SMC hebben de studie zeker heel anders bekeken dan ik dat gedaan heb, om maar niet te spreken van de vele patiënten, belangenbehartigers, wetenschappers en anderen die de studie bekritiseerd hebben. Als de SMILE-trial meer onder de loep genomen wordt, waarvan ik vermoed dat het zou kunnen gebeuren, zou het SMC onder druk kunnen komen te staan om een paar lastige vragen te beantwoorden.

Vorige week [d.d. 13 december 2017, n.v.d.r.] heb ik in een post over de SMILE-trial uitgelegd hoe de onderzoekers in staat waren om te melden dat het Lightning Process een doeltreffende behandeling was. Ze verwisselden hun originele primaire en secundaire uitkomsten nadat meer dan de helft van de deelnemers in wat de volledige steekproef werd, reeds data verstrekt hadden voor een eerdere haalbaarheidsstudie. Deze data van de haalbaarheidsstudie waren gereviewd om als basis te dienen voor de ontwikkeling van het protocol van de volledige studie. De gegevens werden dan geanalyseerd volgens dit protocol van de volledige studie dat zelf daarop gebaseerd was.

Deze circulaire benadering voor analyse liet SMILE toe om positieve resultaten voor zelfgerapporteerd fysiek functioneren als primaire uitkomst te rapporteren in plaats van nulresultaten voor aanwezigheid op school na zes maanden. Dat leidde op zijn beurt tot een veel betere berichtgeving in de media dan het geval geweest zou zijn zonder het voordeel van het verwisselen van de uitkomsten.

In deze post zal ik kort ingaan op de promotiestrategie van het SMC voor SMILE, nogmaals de op bewijs gebaseerde conclusies van mijn eigen analyse presenteren, en dan een aantal vragen oplijsten die ik heb voor het SMC. Deze vragen zijn gericht aan het SMC als instituut en ook specifiek aan de directeur Fiona Fox en senior persvoorlichter Edward Sykes. Dr. Sykes heeft een PhD in evolutionare biologie en staat aan het hoofd van SMC’s activiteiten rond geestelijke gezondheid en neurowetenschap.

Niet toevallig is Dr. Sykes ook betrokken bij de raad van bestuur van de CFS/ME Research Collaborative. Professor Crawley is vicevoorzitter van de raad van bestuur van het samenwerkingsverband en was dit jaar aanvoerder van de heldhaftige maar mislukte aanvragen van de groep voor twee grote subsidies. De reputatie van het SMC en van Professor Crawley staat of valt bij het succes van het CMRC. Zowel het SMC als professor Crawley hebben ook langdurige en nauwe banden met de PACE-onderzoekers en Professor Sir Simon Wessely, die in de raad van bestuur van het SMC zetelt.

Door de jaren heen heeft het SMC nauw samengewerkt met deze groep en hun collega’s om het verhaal te verspreiden dat ze heroïsche onderzoekers zijn die rigoureus onderzoek uitvoeren ondanks pesterijen van een gevaarlijke kliek van antiwetenschappelijke patiënten. In 2016 slaagde deze aanpak er niet in om een jury van de rechtbank van eerste aanleg te imponeren, die de vrijgave beval van enkele geanonimiseerde data van de PACE-studie. De jury vond dat de “beoordeling van activistisch gedrag" van het verdedigingsteam van PACE "volgens ons schromelijk overdreven werd en het enige feitelijke bewijs was dat een persoon op een seminarie Professor Crawley [een van de drie hoofdonderzoekers van PACE] telkens weer onderbroken had .”

Toch is het begrijpelijk, gezien de aanhoudende nauwheid van de professionele banden tussen het SMC en deze groep onderzoekers, dat de organisatie het misschien een hele uitdaging vond om de waarde van professor Crawleys werk objectief te beoordelen. De beschikbare feiten suggereren dat dit het geval is.

In een recente blogpost die gedeeltelijk uitgelokt werd door berichtgeving in de media van de SMILE-trial, verklaarde Fiona Fox dat het SMC nog steeds “gepassioneerd gelooft in de integriteit en kracht van geweldige wetenschappers die openlijk, eerlijk en zonder verdraaiingen communiceren over onderzoekswetenschap van topkwaliteit.” Maar een serieus en uitgebreid onderzoek van de gegevens van de volledige SMILE-studie, zou de op wetenschap gebaseerde conclusie opleveren dat het niet gekwalificeerd mag worden als “onderzoek van topkwaliteit.”

Bovendien lijken de handelingen en het gedrag van professor Crawley niet op dat van “geweldige wetenschappers” die hun bevindingen “open, eerlijk en zonder verdraaiingen” presenteren. De gerapporteerde bevindingen stonden vol duizelingwekkende verdraaiingen, en zowel openheid en eerlijkheid waren schaars.

**********

De promotiestrategie van het SMC voor SMILE

Het rapport van de SMILE-studie werd op 20 september 2017 gepubliceerd inArchives of Disease in Childhood. (Het was zeker niet in het Journal of Archives of Disease in Childhood, zoals de website van het SMC de publicatie herhaaldelijk verkeerd benoemde.) Professor Crawley en haar collega’s rapporteerden dat het Lightning Process effectief was in het behandelen van kinderen met ME/CVS, op basis van de bevindingen voor de primaire uitkomst – zelfgerapporteerd fysiek functioneren.

Bij het presenteren van informatie over SMILE op zijn website, heeft het SMC zelf op milde wijze de controverses rond het Lightning Process vermeld. Om de een of andere reden koos de website ervoor om niet te vermelden dat Phil Parker, de ontwikkelaar van het Lightning Process, vroeger spirituele genezers opgeleid had in het gebruik van tarotkaarten en aura’s als hulpmiddelen om problemen van mensen te helpen diagnosticeren.

Vervolgens bleek de SMC het perspectief te onderschrijven dat professor Crawley in recente publieke presentaties omarmd heeft: dat zij, net zoals haar PACE-collega’s, een strijd voert tegen antiwetenschappelijke fanatiekelingen. (Anderen zouden deze fanatiekelingen “critici die hun bezorgdheid uiten” noemen.) De website gaf een knipoog naar het kader dat professor Crawley voorstelde, en legde uit dat “onderzoekers besloten hebben om de robuustheid van deze behandeling te testen, dus, ondanks dat activisten hen probeerden te stoppen, verwezenlijkten ze de eerste studie ooit over deze behandeling.”

De SMC-website benadrukte verder “de sterke aanvankelijke scepsis” van de onderzoekers dat het Lightning Process effectief zou blijken te zijn, en loofde impliciet hun klaarblijkelijke bereidheid om te worstelen met hun eigen vooroordelen. Echter, gezien het verwisselen van de uitkomsten dat plaatsvond nadat meer dan de helft van de steekproef gegevens verstrekt had, is het moeilijk te begrijpen waarom professor Crawley en haar collega’s verrast geweest zouden zijn over de resultaten die ze konden rapporteren.

Bij het promoten van de studie, paste het SMC een drieledige aanpak toe die leidde tot algemeen gunstige berichtgeving in de media. Ten eerste presenteerde professor Crawley zelf de bevindingen in een briefing. Daarnaast bracht het SMC een overzicht van verklaringen uit van welbekende experts. Deze experts onderschreven in het algemeen de bevindingen, zij het met verschillend voorbehoud.

In het bijzonder merkte professor Dorothy Bishop op dat neurolinguïstisch programmeren, een belangrijk onderdeel van het Lightning Process, “al lange tijd erkend is als pseudowetenschap.” Maar die erkenning belette haar niet om te verklaren dat de gerapporteerde voordelen “degelijk lijken” en dat toewijzing van patiënten en statistische analyse leken te voldoen aan “een hoge standaard.”

Arme professor Bishop! Wat wist zij voordat ze erin toestemde om een deel van haar welverdiende reputatiekapitaal te investeren in het zeggen van mooie dingen over de SMILE-trial, zij het ingedekt? Heeft het SMC professor Bishop geïnformeerd dat Phil Parker, naast zijn expertise in het gebruiken van tarot en aura’s voor spirituele genezing, eerder ook een “vermogen ontwikkeld had om in de loop der jaren in andere mensen hun lichaam te stappen om hen bij te staan in hun genezing met verbluffende resultaten”?

En wist professor Bishop met betrekking tot de vermeende “hoge standaard” van patiëntentoewijzing en statistische analyse, dat meer dan de helft van de patiënten al gegevens verstrekt hadden zelfs voordat de studie geregistreerd was? Informeerde het SMC professor Bishop dat de gegevens van de deelnemers van deze haalbaarheidsstudie geanalyseerd werden op basis van een protocolbenadering die gegenereerd werd nadat hun resultaten al beoordeeld waren?

Samen met de briefing van professor Crawley en het overzicht van de meningen van deskundigen, was het derde element van het promotiepakket van het SMC een soort samenvatting en review van de methodologie van de studie. Edward Sykes, het hoofd van SMC’s activiteiten rond geestelijke gezondheid en neurowetenschap, prees dit in een tweet als “een onafhankelijke statistische analyse”.

Ed Sykes on Twitter

@david_colquhoun @BBCr4today Perhaps you're looking at the wrong paper? It's this: https://t.co/USI9qlcx4H Here's an independent stats analysis: https://t.co/SJBH1hG1bG


Deze karakterisering was misleidend. De analyse was voorbereid voor het SMC zodat het op de SMC-website gepubliceerd kon worden, als onderdeel van een reeks getiteld “vóór de krantenkoppen.”

Dit is hoe het SMC de reeks toelicht “‘Vóór de krantenkoppen’ is een dienst die aan het SMC geboden wordt door leden van de Royal Statistical Society (RSS), Statisticians in the Pharmaceutical Industry (PSI) en ervaren statistici in de academische wereld en onderzoek.” Deze beschrijving legt niet uit hoe een “analyse” met deze herkomst redelijkerwijs als “onafhankelijk” kon worden beschreven? “Onafhankelijk” van wat, en van wie?

Bovendien vermeldt deze indrukwekkend klinkende “onafhankelijke statistische analyse” geen specifieke auteurs. De SMC-website bevat een lijst van alle huidige bijdragers aan de reeks “vóór de krantenkoppen” – een lijst die meer dan 50 namen bevat. De beslissing om geen van deze meer dan 50 namen of andere namen toe te voegen aan SMC’s “onafhankelijke statistische analyse” betekent dat niemand in het bijzonder verantwoordelijkheid moet nemen voor zijn beweringen.

Zoals blijkt is de analyse grotendeels een herbewerking van wat de studie zelf en de onderzoekers beweerd hebben, met minimaal bewijs dat er veel “onafhankelijk” oordeel werd toegepast om tot deze conclusies te komen. Volgens deze statistiekdeskundigen lijkt alles in SMILE, inclusief het gedeelte over studiebeperkingen, precies goed gedaan te zijn. Als een voorbeeld bevatte de analyse dit: “de studie werd gerapporteerd en geanalyseerd in lijn met haar eigen gepubliceerd protocol en statistisch analyseplan… Alle methoden die gebruikt zijn, zijn geschikt voor een studie van dit soort.”

Volgens deze verklaring hebben de statistiekreviewers ten minste het gepubliceerd protocol gelezen naast de studie zelf in Archives of Disease in Childhood. Dit vormt een probleem. De samenvatting van het gepubliceerde protocol van de SMILE-studie vermeldt duidelijk de datum van registratie van de studie als 31 juli 2012. (De registratieaanvraag gebeurde een maand voordien.) Maar het studierapport zelf draagt een startdatum van september 2010.

Deze discrepantie in data zou een statisticus of onderzoeker die zowel het protocol van de volledige studie als de paper in Archives of Disease in Childhood zorgvuldig gelezen heeft, gealarmeerd moeten hebben. Als niemand van de anonieme schrijvers van de analyse opgemerkt heeft dat de studie officieel begon bijna twee jaar voor de registratiedatum van de studie, dan kan men niet anders dan de beoordeling bestempelen als minder dan gedegen. Aan de andere kant zou het even vervelend zijn als iemand de discrepantie in data opgemerkt heeft, maar naliet om er vragen over te stellen.

Deze grote misser geeft aan dat de beweringen die gemaakt werden in de “onafhankelijke statistische analyse” niet voor waar kunnen worden aangenomen. In feite biedt de analyse een uitstekende demonstratie van waarom in dergelijke omstandigheden degenen die hun oordeel willen vellen, zoveel mogelijk studiegerelateerde documenten ter beschikking zouden moeten krijgen.

In dit geval zou naast de gepubliceerde SMILE-paper en het protocol van de volledige studie, iedereen die betrokken is ook het protocol van de haalbaarheidsstudie, het rapport van de haalbaarheidsstudie, de registratie van de studie en de aanvraag voor een aanzienlijke wijziging in het protocol, moeten beoordeeld hebben. Als zo’n beoordeling ontbreekt, is het niet verwonderlijk dat zelfs vooraanstaande deskundigen mogelijk onverstandige verklaringen doen die niet bestand zijn tegen toetsing.

**********

Mijn eigen conclusies

SMILE was een studie met open onderzoeksopzet met een subjectieve primaire uitkomst – zelfgerapporteerd fysiek functioneren. Dit studieontwerp – hetzelfde dat gebruikt werd in PACE – is zeer kwetsbaar voor bias, zelfs als het perfect uitgevoerd is. Hoe dan ook, zoals ik vorige week gerapporteerd heb, blijkt uit een evaluatie van de documentatie van de SMILE-studie dat het vol zat met methodologische en ethische problemen. (Zoals ik ook al aangaf, hebben slimme patiënten de eerste aanwijzingen opgemerkt, niet ik. Ik had de kans om het te op te volgen.)

Hier is een samenvatting van mijn belangrijkste bevindingen:

  • Meer dan de helft van de deelnemers in de SMILE-studie – 56 van de 100 – waren blijkbaar deelnemers in de eerdere haalbaarheidsstudie. Dat betekent dat ze allemaal gerekruteerd werden en gegevens aan de onderzoekers verstrekten voordat de volledige studie een officieel toegekende registratie had en voordat de primaire en secundaire uitkomsten verwisseld werden in het gepubliceerde protocol van de volledige studie. Aangezien de onderzoekers deze eerdere data samenvoegden met deze van de deelnemers die later gerekruteerd werden, was het rapport van de volledige studie in het Archives of Disease in Childhood geen onafhankelijk onderzoek van de bevindingen die origineel gegenereerd werden door de haalbaarheidsstudie. (*In deze zin was de titel origineel verkeerd geschreven als Archives of Childhood Disease, gecorrigeerd op 19/12/17)
  • Op basis van de resultaten van de haalbaarheidsstudie verwisselde professor Crawley haar primaire en secundaire uitkomstmaten. De originele primaire uitkomst in de haalbaarheidsstudie – aanwezigheid op school na zes maanden – werd naar de status van een secundaire uitkomst gedegradeerd. De subjectieve meting van zelfgerapporteerd fysiek functioneren na zes maanden, die een secundaire meting voor de haalbaarheidsstudie was, werd de primaire uitkomst voor de volledige studie.
  • In een onverklaarde discrepantie vermeldde de registratie van de studie zelfgerapporteerde vermoeidheid na zes maanden als een andere primaire uitkomst, samen met zelfgerapporteerd fysiek functioneren. Verwarrend genoeg vermeldde het protocol van de volledige studie vermoeidheid als zowel een primaire uitkomst in de samenvatting als een secundaire uitkomst in de tekst. In de paper van de volledige studie werden al de vermoeidheidsresultaten als secundaire uitkomsten gerapporteerd. Deze inconsistente veranderingen wekken geen volledig vertrouwen in de keuzes die uiteindelijk gemaakt zijn.
  • De uitkomsten verwisselen op basis van de bevindingen van de haalbaarheidsstudie en tegelijkertijd de haalbaarheidsstudie omzetten in de volledige studie, kan gezorgd hebben voor significante bias in de finale paper. Hoeveel bias kan op dit moment niet worden vastgesteld aangezien professor Crawley geen aparte analyse verstrekt heeft van de resultaten van de haalbaarheidsstudie voor fysiek functioneren en aanwezigheid op school. Tel die bias op bij de bias komen die al gegenereerd werd door te vertrouwen op een subjectieve uitkomst – zelfgerapporteerd fysiek functioneren – in een studie met open onderzoeksopzet.
  • Professor Crawley beloofde om verificatie te vragen van zelfgerapporteerde aanwezigheid op school door officiële registers van aanwezigheid op school op te vragen. Hoewel ze dit in de protocols vermeldde voor zowel de haalbaarheidsstudie als de volledige studie, zijn deze schoolregisters nergens vermeld in het rapport van de volledige studie. Noch besprak ze de haalbaarheid van toegang te krijgen tot deze registers op de meest logische plaats – het rapport van de haalbaarheidsstudie. Er zijn twee mogelijke verklaringen voor de weglating: ofwel is professor Crawley er niet in geslaagd om de registers te verkrijgen, of ze heeft de registers verkregen en er om een of andere reden voor gekozen om ze uit haar rapporten weg te laten.
  • De registratie van de studie gaf aan dat SMILE een verkennende studie was. Maar de datum van de registratieaanvraag van 7 juni 2012 viel bijna precies samen met het einde van de rekruteringstermijn voor de haalbaarheidsstudie, die meer dan de helft verstrekte van degenen die uiteindelijk in de finale steekproef werden opgenomen. In de paper van de volledige studie werd niet vermeld dat de helft van de deelnemers afkomstig was van de haalbaarheidsstudie en dat hun gegevens tot de beslissing geleid hebben om de uitkomstmaten te verwisselen. Per definitie mag een verkennende studie geen gegevens bevatten van eerder beoordeelde deelnemers. Als het dat wél bevat, mag het niet als een verkennende studie geregistreerd worden.
  • Op basis van de gereviseerde primaire uitkomst van zelfgerapporteerd fysiek functioneren, rapporteerde de paper van de volledige studie dat het Lightning Process in combinatie met gespecialiseerde medische zorg effectief was in het behandelen van kinderen met CVS/ME. De paper van de volledige studie rapporteerde ook dat zelfgerapporteerde aanwezigheid op school na zes maanden een nulresultaat voortbracht. Dus het verwisselen van de uitkomsten dat plaatsvond nadat meer dan de helft van de steekproef van de volledige studie reeds gevolgd werd in de haalbaarheidsstudie, liet professor Crawley toe om meer indrukwekkende resultaten te rapporteren dan als ze de meting van aanwezigheid op school na zes maanden als primaire uitkomst had behouden.
  • Het is niet verrassend dat mediaberichten grotendeels focusten op de positieve resultaten voor zelfgerapporteerde uitkomsten voor fysiek functioneren en niet op de nulresultaten voor de originele primaire uitkomst. Mediaberichten maakten ook geen melding van het verwisselen van uitkomsten. Deze weglatingen waren niet verrassend, gezien de verdraaiing van SMC’s eigen “onafhankelijke statistische analyse” en de getuigenissen van de experts.

**********

Mijn vragen voor het SMC, directeur Fiona Fox en senior persvoorlichter Edward Sykes.

Gezien de bovenstaande bevindingen zijn hier enkele vragen over de SMILE-trial die ik zou willen stellen aan het SMC, Mevr. Fox en Dr. Sykes:

  • Heeft het SMC de ondersteunende documentatie die hierboven vermeld is beoordeeld vooraleer het besliste om deze studie te promoten? Heeft het SMC professor Dorothy Bishop en andere deskundigen deze documentatie gegeven zodat ze een volledig begrip konden krijgen over de gecompliceerde achtergrond van de studie voordat ze commentaar gaven? Zo nee, waarom niet?
  • Hebben de statistische deskundigen die de “onafhankelijke statistische analyse” voorbereid hebben, de bijhorende documentatie op voorhand beoordeeld? Gelet op het feit dat dat rapport van niet nader genoemde auteurs, voorbereid voor het SMC voor publicatie door het SMC, , gaat het SMC ermee akkoord dat het misleidend was om het te promoten als een “onafhankelijke statistische analyse”?
  • Begrijpt het SMC dat zijn dienstverlening aan de uitvoerende commissie van het CMRC, waarvan professor Crawley vicevoorzitter is, bezorgdheid wekt over een belangenconflict met betrekking tot het promoten van de SMILE-trial? Welke garanties kan het SMC bieden dat zijn wetenschappelijke beoordelingen niet bevooroordeeld zijn door gedeelde reputatiebelangen die op het spel staan?
  • Staat het SMC achter de methodologie die gebruikt is in de studie, waarin deelnemers van de haalbaarheidsstudie ingevoegd werden in de volledige studie en hun gegevens geanalyseerd werden op basis van een protocol afgeleid van hun eigen initiële resultaten? Is het SMC van mening dat de onderzoekers deze interessante details over het studieontwerp hadden moeten vermelden in de paper van de SMILE-studie?
  • Acht het SMC het gepast om uitkomstmaten te verwisselen op een manier die de resultaten van de gerapporteerde primaire uitkomsten verbetert, op basis van data die reeds verstrekt waren door meer dan de helft van de deelnemers van de studie? Ontkent het SMC dat dergelijke aanpak de bevindingen zou vertekenen?
  • Vindt het SMC dat het gepast is om een studie in een onderzoeksregistratie als “verkennend” te identificeren nadat meer dan de helft van de steekproef reeds gerekruteerd en beoordeeld werd?
  • De registratie van de trial verklaarde ook dat de haalbaarheidsstudie zou omgezet worden in de volledige studie. Gaat het SMC ermee akkoord dat deze verklaring in tegenspraak is met de bewering van hetzelfde document dat de studie “verkennend” was? Indien niet, kan het SMC uitleggen hoe een prospectieve studie data van de haalbaarheidsstudie kan bevatten die het voorstel van de volledige studie vorm heeft gegeven?
  • Acht het SMC het aanvaardbaar voor onderzoekers om in protocols te beloven dat ze zullen streven naar objectieve gegevens – in dit geval officiële registers van afwezigheden op school – en ze deze gegevens dan niet vermelden in hun rapporten van de publiceerde studie? Welk gevolg zou het SMC redelijkerwijs willen trekken uit dergelijke weglating?
  • De paper van de SMILE-trial stelt dat rekrutering voor de studie in september 2010 begonnen is – dat is dezelfde maand als de haalbaarheidsstudie. Maar de studie kreeg pas een registratie toegewezen op 31 juli 2012 en de registratie vermeldt de “algemene startdatum van de studie” als 1 augustus 2012. Vindt het SMC dat het een probleem is voor een studie om twee gerapporteerde startdata te hebben?
  • Is het SMC het ermee eens dat de beslissing om de uitkomstmaten te verwisselen het gemakkelijker maakt om de positieve bevindingen voor fysiek functioneren te benadrukken in plaats van het nulresultaat voor aanwezigheid op school na zes maanden? Gaat het SMC ermee akkoord dat deze verwisseling van uitkomsten de studie daardoor succesvoller heeft doen lijken dan anders het geval zou geweest zijn?
  • Kan het SMC ontkennen dat de beslissing om uitkomsten te verwisselen tot betere berichtgeving in de media over de studie heeft geleid dan het geval zou zijn geweest als de uitkomsten niet verwisseld waren?
  • Is het SMC van mening dat de post over de SMILE-trial vorige week op Virology Blog lasterlijk of smadelijk was? Zo ja, kan het SMC fouten identificeren die gecorrigeerd moeten worden? Is het SMC van mening dat de post vorige week op Virology Blog ergerlijk was of een vorm van pesterij? Zo ja, op welke grond?
  • Is het SMC het ermee eens dat deze methodologische en ethische bedenkingen over de uitvoering en rapportering van de SMILE-trial een weloverwogen en gedetailleerde respons van professor Crawley verdienen? Zo ja, zal het SMC haar verzoeken om er weldra een op te stellen?

© David Tuller voor Virology Blog. Vertaling zuiderzon, redactie abby, ME-gids.


Lees ook


| |

Nog geen reacties geplaatst

Alleen ingelogde gebruikers kunnen een reactie plaatsen. Registreren of inloggen.