random
Artikels

Hits: 652
Geplaatst
door: ME-gids
op: 20 mrt 2019
Bijgewerkt: 20 mrt 2019
Bron: David Tuller, Virology Blog

Wie heeft de documenten over de schoolstudie?


David Tuller houdt de vinger aan de pols wat betreft het ondermaatse onderzoek van Bristol University. In zijn zoektocht naar enkele documenten uit de schoolafwezigheidsstudie wordt hij van het kastje naar de muur gestuurd. Verder probeert hij voor diezelfde studie uit te vissen waarom het fout is gegaan met de ethische review




Trial by error: wie heeft de documenten over de schoolstudie?

David Tuller, DrPH, Virology Blog, 4 maart 2019

Update (later op 4 maart): Omdat Royal United Hospitals Bath voorstelde dat ik mijn vraag over de documenten terug naar Bristol University zou "doorsturen", heb ik dat gedaan. Eerder vandaag stuurde ik een e-mail naar de directeur van de juridische dienst van Bristol. Dit is wat ik schreef:

Zoals u zich wellicht herinnert, heb ik bedenkingen geuit over een aantal studies uitgevoerd door onderzoekers van Bristol University. Eén van die studies werd gepubliceerd door BMJ Open in 2011, en had als titel “Unidentified Chronic Fatigue Syndrome/myalgic encephalomyelitis (CFS/ME) is a major cause of school absence: surveillance outcomes from school-based clinics.” [Ongeïdentificeerd chronisch vermoeidheidssyndroom/myalgische encefalomyelitis (CVS/ME) is een belangrijke oorzaak van afwezigheid op school: controle-uitkomsten van aan scholen verbonden klinieken]

Ik ben op zoek naar documenten uit deze studie, meer bepaald de brieven die verstuurd werden naar gezinnen met kinderen die langere tijd afwezig bleven, en de gebruikte toestemmingsformulieren, als die bestaan. In antwoord op een verzoek in het kader van vrijheid van informatie stelde Bristol dat het hier ging om een "proefproject klinische dienst" en een "klinisch project", en dat de universiteit geen documenten had die in verband stonden met deze studie.

Ik diende onlangs een gelijkaardig verzoek in bij de specialistische dienst voor pediatrische CVS/ME in Bath, die het "klinische project" uitvoerde dat werd uitgetest in de studie. In dit verzoek legde ik uit dat Bristol me al geïnformeerd had over het feit dat ze de documenten niet hadden. De specialistische dienst - of beter gezegd Royal United Hospitals Bath, in naam van de specialistische dienst - antwoordde dat ze geen relevante informatie hadden en adviseerden me om "uw verzoek door te sturen naar de University of Bristol".

In normale omstandigheden zouden deze documenten deel uitgemaakt hebben van een aanvraag tot goedkeuring, ingediend bij het lokale comité voor onderzoeksethiek. In dat geval zouden ze eenvoudig verkrijgbaar zijn geweest via een verzoek in het kader van vrijheid van informatie aan de REC of hun moederagentschap. In dit geval vermeden de onderzoekers het REC-proces toen ze de studie vrijstelden van ethische review.

Is het, gezien de suggestie vanwege Royal United Hospitals Bath, mogelijk dat de documenten toch bewaard worden aan de universiteit en dat ze over het hoofd werden gezien bij de eerste inzage in het archief? Had ik in beroep moeten gaan tegen Bristols negatieve antwoord op mijn eerste verzoek? Zou ik best bij Bristol opnieuw een formeel verzoek indienen in het kader van vrijheid van informatie om de procedure opnieuw op te starten?

Als Bristol deze documenten met zekerheid niet in handen heeft, weet u dan waar ze wel zouden kunnen zijn? Als u het niet weet, zou u het dan te weten kunnen komen en het mij laten weten? Ik stel eender welke tip op prijs over hoe ik deze zaak best verderzet.

Vriendelijke groet, David

David Tuller, DrPH
Senior Fellow Volksgezondheid en Journalistiek
Center for Global Public Health
School of Public Health
University of California, Berkeley

**********

Ik schreef in augustus 2017 voor het eerst over BMJ Opens studie over afwezigheid op school uit 2011. De onderzoekers, allemaal van Bristol University, stelden de studie vrij van ethische review omdat ze in aanmerking zou komen als "dienstevaluatie". De studie bevatte een hypothese, veralgemeenbare conclusies en persoonlijke interviews met deelnemers. Aangezien dit allemaal kenmerken zijn van "onderzoek" waarvoor ethische review vereist is, kwam de studie niet in aanmerking als "dienstevaluatie" volgens gekende definities. Ze had niet uitgevoerd of gepubliceerd mogen worden zonder ethische review.

Twee dagen nadat ik de eerste van vele blogs over de studie postte, stuurde ik samen met Steven Lubet, professor rechten aan Northwestern University, aan Bristol een verzoek in het kader van vrijheid van informatie om enkele documenten gerelateerd aan het onderzoek - meer bepaald de brieven die de scholen naar de gezinnen stuurden, en informatiefolders en toestemmingsformulieren die aan deelnemers werden verschaft. Onze bekommernis was dat de schoolbrieven mogelijk dwingend hadden geklonken, vooral omdat er blijkbaar schoolaanwezigheidsbeambten betrokken werden bij het zoeken naar deelnemers voor de studie. En aangezien dit onderzoek uitgevoerd werd zonder ethische review, wilden we weten wat de deelnemers eventueel te horen kregen over de studie, en waar ze eventueel mee hadden ingestemd.

Bristol schreef terug dat ze zulke documenten niet hadden, en merkten het volgende op: "Deze studie rapporteert over een proefproject klinische dienst, ingericht via de schoolaanwezigheidsdienst in Bath, om te proberen om aanwezigheid op school te verbeteren. Dit was een klinisch project en de Universiteit houdt hierover geen documenten bij."

Daarna bleef ik schrijven over de methodologische en ethische gebreken van de studie, en verloor ik mijn zoektocht naar de documenten uit het oog. Ik veronderstelde dat het lokale comité voor onderzoeksethiek geen relevante documenten zou hebben, aangezien de onderzoekers het comité ontweken hadden toen ze beslisten om de studie vrij te stellen van ethische review.

Vorige maand lukte het me eindelijk om een verzoek in het kader van vrijheid van informatie te sturen naar de specialistische dienst voor pediatrische CVS/ME in Bath, die de klinische ondersteuning leverde voor de studie en al lange tijd onder leiding staat van Professor Esther Crawley, de hoofdonderzoeker van de studie. Maar blijkbaar liggen de documenten daar ook niet.

**********

Dit is het belangrijkste deel van de e-mail die ik op 2 februari stuurde naar de specialistische dienst in Bath:

In 2011 publiceerde BMJ Open een studie met als titel: “Unidentified Chronic Fatigue Syndrome/myalgic encephalomyelitis (CFS/ME) is a major cause of school absence: surveillance outcomes from school-based clinics.” [Ongeïdentificeerd chronisch vermoeidheidssyndroom/myalgische encefalomyelitis (CVS/ME) is een belangrijke oorzaak van afwezigheid op school: controle-uitkomsten van aan scholen verbonden klinieken] De onderzoekers stelden de studie vrij van ethische review op basis van een oordeel van het lokale comité voor onderzoeksethiek. De REC-referentie voor dit oordeel is 07/Q2006/48.

Ik heb eerder een verzoek in het kader van Vrijheid van Informatie over deze studie gestuurd naar Bristol University. Men stelde mij op de hoogte van het feit dat de universiteit de documenten in kwestie niet in haar bezit heeft omdat de studie uitgevoerd werd vanuit de klinische dienst in Bath. Dat is waarom ik u hier nu over aanspreek.

Voor deze studie werden naar drie scholen brieven gestuurd voor gezinnen met kinderen die langdurig afwezig waren geweest van school. Ik zou graag het volgende ontvangen:

1) Een kopie van de brief die verstuurd werd naar deze gezinnen. Als de brieven ietwat verschilden per school, dan zou ik graag alle versies ontvangen.

2) Een kopie van de toestemmingsformulieren die gegeven werden aan ouders en kinderen die naar bijeenkomsten kwamen op school om de hoofdonderzoeker van de studie te ontmoeten na ontvangst van de hogergenoemde brief.

3) Een peerreviewer uitte bedenkingen over de bewering die de studie maakte over dat ze in aanmerking kwam als dienstevaluatie en daarom vrijgesteld was van ethische review. In reactie stelde de hoofdonderzoeker: "We hebben nagevraagd bij de coördinator van de lokale REC of het registreren van resultaten over aan school verbonden klinieken die geleid worden door schoolverpleegkundigen deel uitmaakt van een dienstevaluatie (en er daarom geen indiening bij de ethische commissie nodig is) en ze gingen ermee akkoord dat dit het geval was." Ik zou graag een kopie ontvangen van dergelijke correspondentie tussen de REC-coördinator en de onderzoekers in verband met de vraag of deze studie al dan niet in aanmerking kwam als dienstevaluatie en of vrijstelling van ethische review al dan niet geoorloofd was.

Op het einde voegde ik volgende paragraaf toe:

Laat mij dit duidelijk stellen: dit is geen "ergerlijk" verzoek. Het is een legitieme poging om te begrijpen waarom deze studie voorgesteld en gepubliceerd werd als "dienstevaluatie", terwijl het een schoolvoorbeeld is van wat men "onderzoek" noemt, gezien het een hypothese bevatte, veralgemeenbare conclusies en persoonlijke interviews met studiedeelnemers.

**********

Over dat "ergerlijk" had ik me geen zorgen hoeven maken. Op vrijdag ontving ik een antwoord van Royal United Hospitals Bath, dat toezicht houdt over de specialistische dienst. Dit is het stuk waar het om draait: "Wij hebben geen informatie in ons bezit gerelateerd aan uw verzoek. Gelieve uw verzoek te richten aan University of Bristol."

Wat een handige regeling. De universiteit zegt dat het niks weet omdat het een klinisch project was. En nu zeggen de klinische mensen dat het een universitaire aangelegenheid is en dat zij er niks van weten.

Er moeten ergens kopieën bestaan van de brieven. En wie weet ook van de toestemmingsformulieren? Uit de studiebeschrijving over de methodologie wordt niet duidelijk hoe en of de gezinnen die de schoolbrieven ontvingen hun toestemming gaven of op de hoogte werden gesteld van het feit dat ze bestudeerd zouden worden. Het is onmogelijk om de zaak te evalueren zonder de documenten gezien te hebben. Maar noch de universiteit, noch de specialistische dienst lijkt de documenten in hun bezit te hebben. Wie heeft ze dan wel?

**********

Even iets anders: Professor Crawley is gestart met een bevraging van pediaters om de prevalentie en de klinische kenmerken te onderzoeken van ernstige pediatrische CVS/ME. (Dit was natuurlijk al gepland en gefinancierd vóór de onlangs gestarte doorlichting van een deel van haar werk.) Pediaters zullen bevraagd worden over ernstige patiënten die ze de voorbije maand hebben gezien. Aangezien vele of zelfs de meeste ernstige pediatrische patiënten wellicht de laatste maanden of al veel langer geen dokter meer hebben gezien, zullen de in de studie besproken gevallen waarschijnlijk voornamelijk de minder ernstige onder de "ernstige" gevallen betreffen, d.w.z. diegenen die fit genoeg zijn om naar de dokterspraktijk te kunnen gaan.

Dat is slechts één van de problemen van de studie. Andere problemen worden besproken in deze discussie op het forum Science for ME. Dus ja, het is verontrustend dat Professor Crawley weer een nieuwe studie leidt.

© David Tuller voor Virology Blog. Vertaling Abby, redactie Zuiderzon, ME-gids.


Trial by error: mijn brief aan Professor Hotopf over Bristols schoolafwezigheidsstudie

David Tuller, DrPH, Virology Blog, 18 maart 2019

Matthew Hotopf is professor algemene medische psychiatrie aan King's College London. Hij fungeerde als peerreviewer voor een studie van onderzoekers van Bristol University die gepubliceerd werd in BMJ Open in 2011. De studie bestudeerde de vraag of afwezigheid op school gebruikt zou kunnen worden om gevallen op te sporen van CVS/ME (zoals de studie de ziekte noemt).

Zoals ik in mijn oorspronkelijke onderzoek over deze kwestie rapporteerde, uitte Professor Hotopf in zijn peerreview ernstige bedenkingen over het feit dat de studie geen ethische review had gekregen, maar dat de paper toch werd gepubliceerd. In mijn pogingen om uit te vissen wat er gebeurd is, stuurde ik hem op 9 maart volgende e-mail. In CC zette ik Dr. Fiona Godlee, redactioneel directeur van BMJ. Ik heb nog geen reactie ontvangen.

De studie over afwezigheid op school is een van 11 studies van Bristolonderzoekers die hun eigen studies vrijstelden van ethische review, via één enkele brief van het comité voor onderzoeksethiek. De universiteit is de toestand nu aan het onderzoeken, zoals ik in januari al vertelde.

**********

Geachte Professor Hotopf,

Ik ben een onderzoeker volksgezondheid en onderzoeksjournalist aan de School of Public Health van UC Berkeley. Al meer dan drie jaar neem ik het onderzoek onder de loep achter het GET/CGT-behandelingsparadigma voor chronisch vermoeidheidssyndroom, myalgische encefalomyelitis, CVS/ME, ME/CVS, of welke naam men ook gebruikt voor de ziekte. Veel van wat ik daarover schrijf, verschijnt op Virology Blog, een site beheerd door Professor Vincent Racaniello, een microbioloog aan Columbia University.

In augustus 2017 schreef ik over de tekortkomingen van een studie, gevoerd door onderzoekers van Bristol University en gepubliceerd in BMJ Open. Deze paper uit 2011 heette "Unidentified Chronic Fatigue Syndrome (CFS/ME) is a major cause of school absence: surveillance outcomes from school based clinics.” [Ongeïdentificeerd chronisch vermoeidheidssyndroom/myalgische encefalomyelitis (CVS/ME) is een belangrijke oorzaak van afwezigheid op school: controle-uitkomsten van aan scholen verbonden klinieken] In mijn stuk besprak ik dat de onderzoekers de studie vrijstelden van ethische review omdat het zou gaan om een dienstevaluatie. Aangezien de studie een hypothese en veralgemeenbare conclusies bevatte, en dataverzameling omvatte via persoonlijke interviews, kwam het niet in aanmerking als dienstevaluatie en had het niet uitgevoerd of gepubliceerd mogen worden zonder ethische review.

Noch de onderzoekers, noch het vakblad lijken de problemen van de paper in te zien. Daarom blijf ik de zaak bestuderen, om te kunnen begrijpen hoe het tot deze toestand is kunnen komen. BMJ Open heeft een open peerreviewprocedure. U was een van de twee peerreviewers voor deze studie. In uw commentaar haalde u terechte bedenkingen aan over het gebrek aan ethische review.

Daarom zou ik u graag enkele vragen stellen over uw commentaar en de antwoorden die werden gegeven. (Ik zet BMJ's redactioneel directeur Dr. Fiona Godlee in CC. Zij is op de hoogte van mijn bedenkingen, maar weet misschien niet dat u gelijkaardige vragen had gesteld over het gebrek aan ethische review.)

Aangezien dit alles al enkele jaren geleden is, kan het nuttig zijn om volgende achtergrondinformatie te lezen over wat er aan de publicatie voorafging (dit komt uit een stuk over de kwestie van augustus jl. op Virology Blog):

Een reviewer, die door BMJ Open werd gevraagd om commentaar te geven op het ontwerp van de paper van 2011, leek in feite verontrust door het gebrek aan ethische review en goedkeuring. In zijn commentaar zei hij verbaasd te zijn dat het REC het hulpverleningsaspect van de studie zou beschouwen als dienstevaluatie, vrijgesteld van ethische goedkeuring, eerder dan als onderzoek dat die goedkeuring vereist.

Dit is wat hij schreef: "Het is begrijpelijk dat het REC het gebruik van routineuze gegevens uit de bestaande klinische dienst misschien niet beschouwt als onderzoek... maar het is verwonderlijk dat ze de toezichtscomponent niet bekeken als onderzoek. Kinderen die niet bekend staan bij diensten werden gecontacteerd door middel van gegevens van hun school, en volgens mij brengt dit belangrijke problemen met vertrouwelijkheid en gegevensbescherming met zich mee. Ik ben dan ook verbaasd, gezien mijn ervaring als onderzoeker en eenmalig REC-lid, dat het REC dit niet beschouwt als onderzoek. In de veronderstelling dat het REC volledig op de hoogte was van deze kwesties, en toch de beslissing nam dat het werk geen onderzoek was, dan zou het niet eerlijk zijn om de publicatie te betwisten om die redenen, maar de auteurs zouden een uitgebreidere verklaring moeten geven, en in het belang van de openheid zouden ze hun aanvraag bij het REC en de verdere correspondentie beschikbaar kunnen maken bij de publicatie."

De verklaring van de reviewer gaat er duidelijk van uit dat Professor Crawley en haar collega's een aanvraag hadden ingediend en hadden gecorrespondeerd met het relevante REC over de specifieke activiteiten met betrekking tot de studie over afwezigheid op school. Uitgaande van die veronderstelling, uitte hij een redelijk verzoek, nl. dat ze de REC-aanvraag en correspondentie zouden publiceren samen met de paper. De reviewer vroeg ook aan de auteurs om meer informatie te verstrekken over wat de families verteld werd, en hoe hun toestemming voor deelname aan het project werd verkregen.

Een dergelijke review vóór publicatie zou bij de redactie alarmbellen moeten doen rinkelen, tenminste genoeg om de auteurs ertoe te bewegen aanvaardbare antwoorden te verschaffen. Maar dat gebeurde blijkbaar niet in dit geval. In reactie op de commentaren van de reviewer, citeerde Professor Crawley geen enkele correspondentie met het REC over de besproken studie over afwezigheid op school, mogelijk omdat die correspondentie niet bestaat. Ook ging ze niet echt in detail over welke informatie de families kregen, en hoe toestemming werd verkregen. En ze vermeldde niet dat ze zich niet baseerde op recente correspondentie met het REC over deze specifieke studie, zoals de reviewer veronderstelde, maar wel op een REC-oordeel over een veel beperktere methode voor het verzamelen van bijkomende gegevens van vier jaar eerder.

In plaats daarvan legde Professor Crawley in haar antwoord uit dat "de specialistische dienst het advies kreeg dat ethische goedkeuring voor routinematige verzameling en analyse van dienstgegevens niet vereist is." Ze gaf geen afdoende verklaring waarom dit pilootprogramma in aanmerking kwam als "routinematige verzameling en analyse van servicegegevens", terwijl het hulpverlening betrof aan families van wie de kinderen nog niet ingeschreven waren bij de klinische dienst, waaronder vele families van wie de kinderen niet eens CVS/ME hadden. In plaats daarvan verwees ze naar het feit dat ze een multidisciplinaire pediater is en dat de kinderen gezien werden in schoolklinieken, hoewel het niet helemaal duidelijk is waarom deze feiten de studie zouden moeten vrijstellen van ethische review...

Zoals blijkt uit de reactie van Professor Crawley, vroeg ze verdere verzekering dat de betrokken gegevensverzameling inderdaad deel uitmaakte van een dienstevaluatie. Dit is wat ze schreef: "We hebben navraag gedaan bij de coördinator voor het lokale REC of het registreren van resultaten op groepspraktijken verbonden aan scholen, geleid door schoolverpleegkundigen, deel uitmaakt van een dienstevaluatie (en dus niet ingediend hoeft te worden bij het REC), en ze hebben bevestigd dat dat klopt."

Deze verklaring is verwarrend. De groepspraktijken beschreven in deze studie kunnen redelijkerwijs niet omschreven worden als aan school verbonden groepspraktijken, geleid door schoolverpleegkundigen. Volgens de paper waren ze specifiek opgesteld zodat Professor Crawley de kinderen en hun families, die geïdentificeerd werden via het pilootprogramma dat zij had ontwikkeld, zou kunnen ontmoeten. Professor Crawley is geen schoolverpleegkundige. De omschrijving in de paper van de besprekingen met families verwees naar de aanwezigheid van "een lid van het schoolteam", niet een schoolverpleegkundige. Professor Crawleys eigen reactie op de reviewer vóór publicatie gaf aan dat dit teamlid "meestal de leerplichtambtenaar" was.

De studie zelf zei net dat "het van belang kan zijn te evalueren of schoolverpleegkundigen, eerder dan dokters, de eerste evaluatie kunnen uitvoeren in aan scholen verbonden groepspraktijken." Met andere woorden: de manier waarop Professor Crawley persoonlijke gegevens verzamelde voor dit pilootprogramma had weinig of niks te maken met het verstrekken van routinematige zorg in door schoolverpleegkundigen geleide, aan scholen verbonden groepspraktijken.

In ieder geval verstrekte Professor Crawley geen documentatie van deze uitwisseling met de ongenoemde "coördinator voor het lokale REC". Noch gaf ze enig detail over wat deze ongenoemde lokale coördinator was verteld. Werd de coördinator simpelweg verteld dat dit gegevensverzameling was, gemaakt tijdens routinematige zorg in door schoolverpleegkundigen geleide groepspraktijken? Of werd de coördinator verteld dat dit een pilootprogramma was om voordien ongediagnosticeerde patiënten te identificeren, via hun schoolafwezigheidsopnames?

Werd de coördinator bovendien verteld dat families brieven zouden krijgen om hen uit te nodigen voor een bespreking met een multidisciplinaire pediater op school, waarschijnlijk in de aanwezigheid van de leerplichtambtenaar van de school, maar niet van een schoolverpleegkundige? Werd de coördinator verteld dat de leerlingen vervolgens misschien gerekruteerd zouden worden als patiënten van een klinische dienst, geleid door de multidisciplinaire pediater? Werd de coördinator verteld dat de meesten van de families die geïdentificeerd en getroffen werden door dit rekruteringsproces, uiteindelijk geen kinderen met CVS/ME bleken te hebben? In afwezigheid van verder bewijs over dit blijkbaar doorslaggevende gesprek, is Professor Crawleys geruststelling uit tweede hand, dat de ongenoemde lokale coördinator het eens was met haar interpretatie van de gebeurtenissen, compleet nietszeggend.

Hoewel dit al een tijd geleden is gebeurd, blijft het verontrustend dat de onderzoekers in staat waren om deze rekruteringsstrategie te volgen, data te verzamelen via persoonlijke interviews en de resultaten in een belangrijk vakblad te laten publiceren, en dat allemaal zonder ethische review. Voor zover ik kan zien, bent u de enige die het opmerkte of wees op deze nalatigheid. Ik heb bedenkingen geuit over het gebrek aan ethische review bij de redacteurs, maar BMJ Open blijft staan achter zijn beslissing dat de studie gepubliceerd werd als dienstevaluatie.

Gezien de ernst van de zaak en de ethische overtredingen daaromtrent, denk ik dat het belangrijk is om te onderzoeken hoe dit is kunnen gebeuren. Vandaar mijn vragen aan u:

  • Waarom was u, toen u de eerste versie van de paper las, bezorgd en/of verbaasd over het gebrek aan ethische review?

  • Was u tevreden met het antwoord van de onderzoekers op de bedenkingen die u uitte in uw review? Waarom wel, of waarom niet?
  • Begreep u uit het antwoord dat de onderzoekers voor deze specifieke studie geen REC-aanvraag hadden ingediend? Begreep u uit het antwoord dat de onderzoekers zelf hadden beslist om ze vrij te stellen van ethische review op basis van een vroegere REC-brief over andere dataverzamelingsactiviteiten voor een ongerelateerde studie?
  • Wat vindt u van het feit dat de onderzoekers beslisten om de studie vrij te stellen van ethische review op basis van een REC-brief over andere dataverzamelingsactiviteiten die niets te maken hadden met de studie over afwezigheid op school? Wat vindt u van het feit dat de onderzoekers beslisten om de studie vrij te stellen van ethische review, ook al bevatte ze een hypothese en een veralgemeenbare conclusie, en omvatte ze persoonlijke dataverzameling?
  • Vond u het goed dat BMJ Open besliste om de studie te publiceren, ondanks het feit dat er geen ethische review was gebeurd? Indien u dat goed vond, waarom? Indien u dat niet goed vond, hoe liet u dan uw afkeuring aan het vakblad blijken?
  • Wat had u achteraf bekeken eventueel anders willen doen? Wat moet BMJ Open nu doen volgens u?

Mijn hartelijke dank, Professor Hotopf. Ik stel uw antwoorden op deze vragen erg op prijs.

Vriendelijke groet, David T.

David Tuller, DrPH
Senior Fellow Volksgezondheid en Journalistiek
Center for Global Public Health
School of Public Health
University of California, Berkeley

© David Tuller voor Virology Blog. Vertaling Abby, redactie Zuiderzon, ME-gids.


Lees ook



| |

Nog geen reacties geplaatst

Alleen ingelogde gebruikers kunnen een reactie plaatsen. Registreren of inloggen.